朱进忠朱老是如何治疗血管性头痛的？血管性头痛是临床常见的头痛类型，以头部单侧或双侧阵发性胀痛、跳痛或刺痛为主要表现，发作时可伴随恶心呕吐、头晕乏力、畏光畏声等症状，部分患者的疼痛还会随情绪波动、劳累、外感等因素加重或诱发，病程多缠绵反复。在中医理论中，血管性头痛可归属于“头痛”“偏头痛”范畴，其发病与外感、内伤两大因素密切相关。外感多因风寒、风热、风湿之邪侵袭头部，阻滞经络气血运行，“不通则痛”；内伤则与肝、脾、肾三脏功能失调关系密切，或因肝阳上亢、肝火上炎，或因脾虚失运、气血亏虚、痰浊内生，或因肾精不足、脑髓失养，皆可导致头部脉络失和，引发疼痛。下面通过三个医案看看朱进忠朱老是如何治疗血管性头痛的？第一个医案是30岁的男性患者章某，血管性头痛持续3个月昼夜不止。先经西药治疗1个多月无效，后续又用中药清热泻火、活血通络、滋阴平肝之剂，配合针灸治疗2个月，病情依然没有改善。朱老接诊后，发现患者的头痛起于冬季装卸货物出汗之后，舌苔白，脉象浮弦紧，且左脉大于右脉。朱老结合脉证分析，李东垣认为内伤、外感的脉象区别在于左脉大于右脉多为外感，右脉大于左脉多为内伤，此患者脉左大于右且浮弦紧，判定为风寒外感所致，治疗应当疏风散寒，开具处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，川芎10克，荆芥10克，防风10克，细辛4克，白芷10克，薄荷1克，甘草6克，羌活10克。患者服药2剂后，头痛症状减轻一半，继续服用4剂，头痛彻底消失。有医者问，此前用了50多剂药物都没有效果，为何此次仅用3至4剂就痊愈了。朱老回答，这是因为用药与病症完全相符，患者脉证都显示为寒证，此前却误用寒凉、活血的药物，这是治疗失误，根源就在于没有仔细观察病因与脉象。第二个医案是30岁的女患者苏某，左侧偏头痛反复发作3年多，被诊断为血管性头痛。起初使用西药治疗没有效果，之后又用中药平肝泻火、祛风散寒、养血活血之法，配合针灸治疗，依旧没有效果。朱老仔细观察患者症状，头痛呈阵发性发作，发作时疼痛如撕裂、锥刺一般，还伴有恶心呕吐，甚至吐泻并作的情况。头痛发作有明显的时间规律，每次都在早晨起床后开始，到上午10时左右才逐渐缓解，这样的发作会连续持续2至3天，之后患者会感到极度疲乏嗜睡，有时甚至会连续睡眠3至4天，期间不思饮食，等嗜睡症状好转后，又会转为持续2至3天的隐痛，最后突然剧痛几下，头痛才会真正消失。这种头痛一开始是半年发作一次，近半年来几乎一个月发作一次，每次发作少则7天，多则半月，此次发病与上次仅相隔一周，导致患者半年来无法正常工作。患者舌苔白，脉象弦大而紧，且右脉大于左脉。朱老综合脉证判断，此病例以气血俱虚为本，风寒外客为标，治疗应当益气养血、疏风散寒，开具处方：升麻10克，柴胡10克，黄芪15克，白术10克，人参10克，甘草6克，当归10克，羌活10克。有医者疑惑，患者头痛如此剧烈，为何只用补中益气汤来治疗，医者解释，患者头痛发作在早晨，《内经》中称早晨为朝，对应卯辰时，此时是阳气初生之际，患者阳虚兼有郁滞，阳气升发不畅，所以头痛剧烈发作，到午时阳气充盛，阴阳趋于相对平衡，疼痛就会减轻，这种病症不能单纯依靠补益来解决，必须在补益的基础上辅以升阳、散邪的药物才行，因此选用补中益气汤加减治疗。又有医者问，疼痛这么严重，为何不用蜈蚣、全蝎这类通络止痛的药物，朱老回答，对于风寒闭郁、阳气受阻的情况，用散风升阳的药物效果更好，所以加用羌活，而不用蜈蚣、全蝎，在东垣的著作中，治疗此类病症时选用羌活、防风、白芷、细辛、独活，而不用蜈蚣、全蝎，也是这个道理。患者服药4剂后，头痛立刻消失，后续又服用40剂，最终痊愈。第三个医案患者是40岁的男性患者张某，头晕头痛反复发作、时轻时重已有5年多，被诊断为血管性头痛。先经西药治疗2年多无效，之后又配合中药平肝泻火、滋阴平肝、疏风散寒的方剂，以及蜈蚣、全蝎、蜂房等虫类通络药物，结合针灸治疗2年多，病情依旧没有起色。朱老接诊后发现患者头痛呈阵发性发作，每次发病前会先出现2至3天昼夜无法入睡的情况，随后突然感到头胀头痛，进而发展为剧烈发作，头痛如裂，伴有恶心呕吐、心烦意乱、时时有烦热向上冲逆的感觉，同时胃脘悸动不宁、胀满不适，一天后头痛开始减轻，患者会变得特别疲乏嗜睡，头脑昏沉不清，思维和记忆力几乎完全丧失，这种状态会持续约2天，之后各种症状才逐渐消失，患者几乎恢复到无病时的状态。这种头痛一开始约3至4个月发作一次，近3个月来几乎每月发作。患者舌苔白，脉象弦紧而数。朱老综合脉证判断，此病例为痰饮蕴伏体内，导致肝木疏泄失常，治疗应当化饮理肝，开具处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军4克，龙骨15克，牡蛎15克。患者服药3剂后，头痛立刻停止，继续服用7剂，没有再出现不适症状，后续又服用30剂巩固疗效，停药观察半年，病情痊愈。有医者询问，此前用了诸多方剂都没有效果，原因是什么。朱老回答，这是因为患者体内有痰饮未化，此前却误用滋阴的药物，导致痰饮胶结难化。徐灵胎是清代的大医家，他在评价仲景立方、叶天士立法时，特别推崇苦辛通降法为治疗胶结痰饮的重要方法，而此前所用的药物恰恰违背了这一治疗原则。此次所用的柴胡加龙骨牡蛎汤，既有苓桂剂的化饮功效，又有黄芩入肺的苦味清泄、大黄入大肠的苦味降泄，还有生姜的辛散、桂枝的辛通，以及柴胡梳理肝胆气机的作用，因此郁结的痰饮能够被一举消除，头痛也能迅速缓解。又有医者问，自己也曾用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，却没有效果，这是为什么？朱老回答，治疗大法和方剂都相同却没有效果，恐怕是药物之间的用量比例有差别，对方表示，其他药物的用量都相同，只有大黄的用量不一样，自己用了10克大黄，而医者用了4克熟军，医者解释，大黄用10克重在泻下通便，而熟军用4克仅取其苦降的功效，并不用它的泻下作用，这样就能做到辛通之力有余而苦降之力不过分，痰饮更容易化解。如果用10克大黄，就会导致苦降之力有余而辛通之力不足，解郁火的作用有余而化饮的作用不足，这正是仲景柴胡加龙骨牡蛎汤的用药深意。