张锡纯是如何用黄芪的？黄芪作为补气之要药，在中医临床中应用极广，而张锡纯对黄芪的运用，更是跳出常规思路，将其补气之功与升阳、固涩、通络、利水等效验相融合，形成了独树一帜的用药心法。他在《医学衷中参西录》中，对黄芪的配伍、剂量的把控，皆紧扣病机，尽显辨证施治的精髓。一、对黄芪功效的核心认识1. 补气升气，善治大气下陷张锡纯认为黄芪“能补气，兼能升气”，是治疗胸中大气（宗气）下陷的要药。大气下陷会导致气短喘促、呼吸困难、脉象沉迟微弱，甚至危在顷刻。2. 性温微甘，补益之功最优黄芪性温味微甘，补气力量最强，故被誉为“补药之长”。其补气之功能助血上升，治疗肢体痿废；也能固摄气化，治疗消渴、小便频数。3. 通利血脉，兼能滋阴利水黄芪不仅能补气，还能通利血脉，治疗肢体麻木、关节疼痛。同时，配伍得当（如配知母、生地）能滋阴，配利水药能消肿。4. 生用为佳，重在透达张锡纯强调黄芪宜生用，生用则透表之力益大，能助药力外达肌表或上行胸中。若用于疮疡，即使制丸散也不宜炙用。二、临床应用特点1. 主治病证⑴大气下陷证：气短不足以息，似喘非喘，怔忡健忘，脉沉迟微弱（代表方：升陷汤）。⑵虚劳发热：阴虚有热，脉数至七八至，配伍知母、生地（案例：张媪劳嗽，用黄芪、知母）。⑶肢体痿废：因大气虚不能助血上升所致的脑贫血痿废。⑷疮疡溃烂：久败疮疡，肌肉不生（案例：张纪三脐下溃烂，用黄芪、花粉等内服生肌）。⑸崩带滑胎：气虚不固之崩漏、带下、流产（常配龙骨、牡蛎、山萸肉）。⑹水肿小便不利：气虚水肿（如防己茯苓汤意）。⑺肝气虚证：左脉微弱，左半身不适（案例：王氏女左身下坠，用黄芪补肝）。2. 配伍精要⑴配知母：黄芪温升补气，知母寒润滋阴，二者并用如“阳升阴应，云行雨施”，治阴虚劳热（如升陷汤、玉液汤）。⑵配柴胡、升麻、桔梗：增强升举之力，治大气下陷（升陷汤）。⑶配活血药：如当归、乳香、没药，治肢体痿痹（如振颓汤）。⑷配收涩药：如山萸肉、龙骨、牡蛎，治崩漏、滑胎、汗出。⑸配利水药：如滑石、车前子，治水肿、淋证。3. 代表方剂⑴升陷汤：治大气下陷（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）。⑵玉液汤：治消渴（黄芪、葛根、知母、山药等）。⑶加味黄芪五物汤：治历节风痹（黄芪、白术、当归、桂枝等）。⑷十全育真汤：治虚劳（黄芪、人参、知母、山药、三棱、莪术等）。三、医案摘要1. 大气下陷案：沧州董氏女胸满怔忡，自汗脉弱，单用生黄芪一两煎服而愈。2. 阴虚劳热案：张媪身热劳嗽，脉数八至，用黄芪六钱、知母八钱，数剂见效。3. 肝气虚案：王氏女左脉微弱，左半身下坠，用黄芪八钱配柴胡、川芎治愈。4. 疮疡溃烂案：张生脐下溃烂，睾丸露出，用黄芪、花粉等内服生肌收口。四、总结张锡纯对黄芪的应用，突破性地将其重心从“补脾肺之气”提升到“补胸中大气”，创立了以升陷汤为代表的治法。他强调：1.大气下陷为急重之证，区别于李东垣的“中气下陷”，更侧重心肺功能。2.黄芪可补肝气，认为肝虚无补法非确论，对肝气虚弱不舒者重用黄芪见效。3.用药剂量宜重，急症常用一两（30克）以上，且生用效佳。他的这些见解，源于《内经》《本经》理论，结合临床实践，形成了独具特色的黄芪应用体系。