为便于理解,我们了解一下人身损害赔偿案件中“医疗费”的赔偿问题!
先看一下法律条款:
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
据此项规定,可以看出,人身损害赔偿的计算依据是医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
举证责任上,赔偿义务人侵权方或其保险公司对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。这意味着如果保险公司认为用药不合理或存在过度医疗,需要自己拿出证据来证明。
对于人身损害赔偿案件,法律确立的是“填平原则”,即赔偿实际损失。只要费用是治疗事故伤害所必需的、合理的,就应赔偿。
下面通过一则具体判例来看一下法院的态度!
判例来源(2025)辽03民终3186号
案情简要2024年12月20日,汪某驾驶一辆小型普通客车左转弯时,与由北向南直行骑自行车的邹某发生碰撞。造成两车受损,邹某受伤。
交通管理大队认定,汪某负事故全部责任,邹某无责任。
事故当日,邹某被送至某医院检查,并于2024年12月24日正式办理住院。其住院治疗持续至2025年3月21日,累计住院87天。根据医院出具的“住院观察病志”记载,其间医嘱要求二级护理70天。
邹某向法院起诉主张各项损失5.5万元。
一审法院审理后,基本支持了邹某的诉讼请求,判决保险公司在交强险和商业三者险限额内赔偿邹某共计55,878.58元。
保险公司不服一审判决,提出上诉!
争议焦点医疗费扣减问题。保险公司主张应依据保险合同约定,对医疗费按医保目录进行核赔,非医保用药(乙类、丙类)不予全额赔付。
护理费与住院伙食补助费合理性问题。保险公司认为受害人伤情与长达87天的住院期及70天的护理期不匹配,存在过度医疗。
裁判要旨二审驳回了保险公司的上诉,维持原判。
医疗费赔偿坚持适用“填平原则”。受害人因侵权事故支出的合理、必要医疗费均应获赔。保险公司以保险合同中的“医保标准”格式条款限制赔付,实质是免除自身责任、限制受害人权利,该条款对受害人不产生效力。在保险公司未能举证证明非医保用药具体项目及金额,亦未证明已就免责条款向投保人明确说明的情况下,应承担全额赔偿责任。
住院及护理期限尊重医疗机构意见。住院天数、护理必要性原则上应以医疗机构出具的病历和医嘱为依据。保险公司若认为期限过长,应承担举证责任。在其申请鉴定被退鉴且无其他证据反驳的情况下,法院采信病历记载并无不当。
简要分析判决没有机械适用保险合同的内部约定,而是从《民法典》的填平原则出发,确保受害人实际遭受的合理损失得到全额弥补,防止保险公司利用格式条款不当减责,有力维护了交通事故受害人的合法权益。
判决明确了举证责任的承担方。对于医疗费合理性、过度医疗等抗辩,提出异议的保险公司负有举证责任。在其举证不能时,应承担不利后果。

