连续加班半个月后猝然离世，百万意外险却遭保险公司拒赔，理由竟是“猝死不属意外”。高强度工作导致的突然身故，究竟算不算“意外”？保险条款与公众认知之间，为何存在如此巨大的落差？

不少家庭，在亲人突然离世之后，会被保险公司那一句“猝死算疾病，不属于意外”忽悠过去。

可事实真的如此吗？

今日我们就借着陈先生的事例，说一说猝死和意外险的哪些情况，并非是“猝死就不赔”，而是需要看“有无外部诱因”以及“保险公司的免责条款是否生效”。

案情简介

2023年8月，42岁的软件工程师陈先生，为推动一个项目上线，已接连加班达半个月之久，时常在凌晨两三点之时才归家。某晚9点多，他于公司修改代码，陡然间眼前发黑，随后便趴在键盘上陷入了昏迷。同事赶忙拨打120，送医后被确诊为“心源性猝死”，即便全力抢救，最终仍未能挽回其生命。

在整理陈先生的遗物之际，妻子发觉他在半年之前曾经购置过一份关于人身意外伤害的保险，其保额达到了令人瞩目的100万元。

原以为这笔钱能舒缓家里的经济压力，可当她携着死亡证明、病历、项目加班记录去跟保险公司申请理赔时，收到的竟是《拒赔通知书》，理由叫她又气又懵：经审查被保险人死因是心源性猝死，属于疾病类别，依照合同里“猝死免责”的条款不在意外伤害保障范围，所以不予赔付。

妻子多次解释说：“陈先生是因为加班过度而累垮的，并非原本好好的却突然得病。”但保险公司仍坚持援引“猝死属疾病范畴”的条款予以拒赔。多次沟通均未能推动问题的解决，理赔进程陷入僵局。

看着家里的房贷合约以及孩子的学费单据，她陷入了维权的困境之中。

之后经朋友推荐，陈先生的妻子找到我。她想要弄明白，“加班猝死究竟算不算意外？” “那100万的保额到底能不能要回来？”

何帆律师解析

陈先生妻子的疑惑，切中了猝死意外险理赔的核心矛盾：并非“猝死”二字就意味着不赔，而是需要分辨“猝死是单纯由疾病引发，还是有“外部因素促使”，以及保险公司的“猝死免责”条款究竟是否生效。这两点是我们帮陈先生家属维权的关键所在。

首先需要弄清楚《保险法》里对“意外伤害”的界定：是由“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这类客观事件，引发的伤害。

好多人觉得“猝死就是疾病”，可事实上，猝死如果存在明确的外部诱因，像连续加班、过度劳累、高温环境等，并且这些诱因是引发死亡的主要因素，那就有可能被判定成“意外”。

陈先生的案件中，他连续加班半个月，身体老处于疲劳状况，加班引发的“过度劳累”当属典型的“外来、突发”因素，总不能说“连续加班是陈先生特意去追求的”？

在这情形之中，猝死绝对不可轻易地就将其当作“病症”而进行归类。

再看保险公司的“猝死免责”条款是否有效。

根据《保险法》第十七条免责条款要生效需满足两个条件：首先要用加粗、标红等方式向投保人作显著提示；其次得清楚说明哪些情况属于猝死以及哪些情形被列为猝死免责范围。

我让陈先生的妻子找出保单，保单中“猝死免责”条款藏在“责任免除”章节的小字中，没加粗也没标红，仅仅写着“被保险人猝死致身故，保险人不担责”，甚至连“猝死是否含外部诱因情况”都未提及；陈先生的妻子回忆，投保时业务员只说“意外身故能赔100万”，根本没提“猝死不赔”之事并且没有解释“有外部诱因的猝死算不算免责”。

保险公司连最基本的“提示说明义务”都没尽到，这样看来这个免责条款从法律上就是无效的，凭什么用来拒赔？

我曾在法院担任员额法官，经手过5起猝死理赔的案子。明白法官判定这类案件的关键准则：并非死板地看，“猝死”这两个字；而是去查看，“是否存在外部诱因”；以及“保险公司有没有尽到提示责任”。

就陈先生的案子而言，我们做了件重要的事：搜集“外部诱因”的证据。

我们向陈先生所在的公司调取其加班记录（呈现连续15天加班到凌晨）、项目进度表（证实因项目紧急致使高强度工作），而且还找来3位同事做证（证实陈某加班时多次称“累得睁不开眼”。这些证据摆放在一块儿，足够表明“过度劳累”才是致使陈先生猝死的主要因素，并非仅仅是“内在疾病”。

这个时候我们运用了《保险法》第三十条的“疑义利益解释原则”，当条款存在争议时，得按照对被保险人有利的方式来解释。保险公司声称“猝死就是疾病”，不过陈先生有着明确的外部诱因，在这样的情形下，就该偏向于“认定为意外”。最终法院采纳了我方的观点，判定保险公司支付100万元意外身故保险金。

猝死意外险能不能理赔，重点在于“有无外部诱因”以及“免责条款是否有效提示”。要是存在明确外部诱因（像连续加班、高温这类情况）且条款没提示的，或许会被认定成意外，保险公司不能拿“猝死属疾病”来拒赔，而且律师能够凭借证据整合以及条款分析去帮当事人摆脱拒赔的窘境。

类似案例

不过并非所有“猝死”案件都能成功获理赔。我之前在判决文书网上看过一个案例，其结果竟和陈先生的案件大相径庭。

某企业高层人士李先生，自身患有严重的心脏病病史，还老是熬夜喝酒、不按时把药吃。

某日清晨，他于家中突然猝然离世，尸检报告呈现“因心脏病急性发作所致，无任何外在诱发因素。

申请意外险理赔之际，保险公司以“猝死系疾病，并且免责条款已提示说明”为由予以拒赔。

法院经审理后认可了保险公司的拒赔主张，缘由是“李先生的猝死没有外部引发因素，纯粹是自身疾病造成的，并且保险公司在保单里用红色加粗字体对“猝死免责”予以提示，还让李先生签了“已理解的确认书”。

两个案件的关键差别，就在于“有无外部诱因”以及“免责条款有无提示”。

陈先生的案子是“存在连续加班这样的外部诱因，且条款未作提示”，李先生的案子是“没有外部诱因，并且条款已进行提示”，这也就表明，法律既会保障“有外部诱因的猝死理赔”，而且也会认可“无诱因且条款清晰的免责情况”，重点就在于事实和条款是否相契合。

结语

猝死并不应被简单归类于“疾病”范畴，更不该成为保险公司拒赔的“普遍借口”。很多时候，保险公司称“猝死不赔”，并非“没法赔”，而是因为“未找到外部诱因的凭据” “不清楚免责条款的效能”，还想着借着这些笼统说辞少出些钱。对家属而言，亲人骤然离世后每一次理赔，是对逝者的抚慰，亦是家庭的支撑。

要是你遇到类似的案件，不知道怎么找“外部诱因”的证据又想确认买的意外险有没有“猝死免责”的隐藏条款，别慌，何帆律师能帮你分析保险公司拒赔理由是否合理，教你收集加班记录、工作证明、证人证言这类关键证据，还会陪你一条一条梳理保险合同，找到对你维权有利的切入点。

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