一提到降脂药，大家首先想到的就是他汀类药物。作为心血管疾病防治的基石药物，他汀类药凭借明确的降脂效果和心血管保护证据，长期占据一线用药地位。
但其实对于很多高血脂患者来说，他汀药并非首选。部分人群因体质、基础疾病等因素，服用后可能面临不良反应风险，或无法达到理想降脂效果。
患者一：肝肾功能不全者，他汀可能加重脏器负担
他汀类药物主要通过肝脏代谢、肾脏排泄，对于本身存在肝肾功能损伤的患者，服用后可能进一步加重脏器负担，引发安全风险。
肝功能不全者：他汀可能导致转氨酶升高，对于慢性肝炎、肝硬化等患者，肝脏代谢能力下降，药物易在体内蓄积，增加肝损伤风险。指南明确要求，活动性肝病患者、转氨酶持续升高超过正常上限3倍者，禁止使用他汀类药物。
肾功能不全者：中度至重度肾功能不全患者，他汀排泄受阻，不仅可能降低药效，还可能增加肌肉损伤、血糖异常等不良反应风险，需严格调整剂量或避免使用。
患者二：他汀不耐受者，出现明显不良反应
部分患者服用他汀后会出现无法耐受的不良反应，其中肌肉损伤和血糖异常最为常见。
肌肉损伤：表现为肌肉酸痛、无力、僵硬，严重时可能引发横纹肌溶解，出现肌酸激酶显著升高、肌红蛋白尿等症状，甚至危及肾功能。这类患者通常在服用他汀初期或剂量调整后出现症状，停药后可缓解。
血糖异常：长期服用他汀可能影响胰岛素敏感性，增加新发糖尿病风险，尤其对于肥胖、有糖尿病家族史的人群，风险更高。此外，部分患者还可能出现头痛、胃肠道不适等不良反应，若症状持续不缓解，需更换治疗方案。
患者三：甘油三酯升高为主的高血脂患者
部分患者虽然胆固醇也高，但甘油三酯升高更严重，而他汀类药物主要以降低低密度脂蛋白胆固醇为主，单独服用该类药物可能很难使甘油三酯达标。
对于无法使用他汀类药物的患者来说，有没有更佳选择呢？答案是有的！其中，除了依折麦布、PCSK9抑制剂等大家比较熟悉的降脂药外，还有一种叫做阿昔莫司的药物。作为一种人工合成的烟酸类衍生物，阿昔莫司在某些方面的表现甚至比他汀还要突出。
1. 核心优势：不伤肝肾，安全性拉满
阿昔莫司的代谢与排泄路径避开了肝肾的主要负担，成为脏器功能不全患者的 “安全之选”。它主要在肝脏进行少量代谢，且代谢产物无明显毒性，不会对肝细胞造成损伤，肝功能不全患者无需调整剂量即可使用。而且，约90%的药物以原型从肾脏排泄，对肾功能影响极小，即使是中度肾功能不全患者，也无需减量，仅重度肾功能不全患者需谨慎使用。
临床研究证实，阿昔莫司长期服用后，患者转氨酶、肌酐等肝肾功能指标无显著异常，肌肉损伤、血糖异常的发生率远低于他汀类药物，安全性优势显著。
2. 降脂谱全面，针对性解决多种血脂问题
与他汀类主要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，“坏胆固醇”）不同，阿昔莫司的降脂作用更全面，尤其擅长处理高甘油三酯（TG）问题。
①强效降甘油三酯：能显著抑制脂肪组织分解和甘油三酯合成，对于高甘油三酯血症患者，降脂幅度可达30%-50%，是单纯高甘油三酯血症的首选药物之一。
②协同调脂：在降低甘油三酯的同时，可轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，“好胆固醇”），改善血脂代谢紊乱，对于混合型高脂血症（同时存在高胆固醇、高甘油三酯）也有良好效果。
③辅助降胆固醇：虽对LDL-C的降低作用弱于他汀，但可与他汀联用，降低他汀剂量，产生协同降脂效应，进一步降低“坏胆固醇”水平，且不增加不良反应风险。
3. 指南背书：基层降脂的权威推荐
《中国血脂管理指南（基层版2024年）》明确将阿昔莫司列为降低甘油三酯的一线推荐药物，这一推荐也为患者提供了明确的用药依据。结合药物特点与指南推荐，以下几类患者选择阿昔莫司可获得最优治疗效果。
①单纯高甘油三酯血症患者：尤其是TG＞5.6mmol/L的高危人群，需快速降低甘油三酯以避免急性胰腺炎风险。
②他汀不耐受者：服用他汀后出现肌肉酸痛、转氨酶升高等不良反应，无法继续使用的患者。③肝肾功能不全患者：轻度至中度肝肾功能损伤，无法使用他汀或需严格限制剂量的患者。
④混合型高脂血症患者：同时存在高胆固醇和高甘油三酯，单用他汀效果不佳，可联合用药。
⑤糖尿病合并高血脂患者：糖尿病患者常伴随甘油三酯升高，且易出现肝肾损伤，阿昔莫司的安全性和调脂特点更契合这类人群的需求。
需要注意，高血脂治疗的核心是安全达标，无论是他汀类药物还是阿昔莫司，选择时都不能盲目跟风，需结合自身情况综合判断，重点关注以下4点。
1. 明确血脂异常类型，针对性选药
不同降脂药的作用靶点不同，需根据血脂检查结果精准选择：以“坏胆固醇”升高为主首选他汀类药物；以甘油三酯升高为主首选阿昔莫司、贝特类药物；混合型高脂血症若“坏胆固醇”显著升高，以他汀为基础，可联合阿昔莫司，若甘油三酯显著升高，可首选阿昔莫司联合低剂量他汀。
2. 评估肝肾功能，规避安全风险
用药前必须检查肝肾功能，明确是否存在用药禁忌：转氨酶超过正常上限3倍者，避免使用他汀；选择阿昔莫司时需定期监测肝功能，但无需调整剂量；肾功能不全者，避免使用大部分他汀；阿昔莫司可用于轻中度肾功能不全患者，无需减量。
3. 结合基础疾病，兼顾协同治疗
高血脂患者常合并其他基础疾病，选药时需考虑药物对基础疾病的影响：合并糖尿病优先选择对血糖影响小的药物，阿昔莫司不影响胰岛素敏感性，是更优选择；合并冠心病、脑梗若“坏胆固醇”未达标，首选他汀类，若他汀不耐受，可选用阿昔莫司联合依折麦布等药物；合并肌肉疾病避免使用他汀，优先选择阿昔莫司等肌肉损伤风险低的药物。
