“在家摔个跟头，腰椎骨折花了8万，20万的意外险却不赔，称‘是由于骨质疏松引发的，不属意外’。毕竟年纪大了骨头脆，摔了就不算意外。”

刘先生拿着那纸拒赔通知书来找我时，神情里透着委屈与愤懑。

许多人在办理意外险理赔时，常会碰到保险公司以“自身因素”来推诿像是“骨质疏松”，这样的情况以及“存在基础病”这类情形，好像只要跟身体状况有了联系，意外就仿佛成了“自找的”一般。

今天就借由刘先生的事例，来瞧瞧保险维权里“外力造成损害”与“自身因素”该如何区分，而且专业律师又怎样能帮你寻得突破点。

案情简介

2023年，8日清晨，62岁的刘先生在家中，打扫着卫生，他踩着小板凳，去够那阳台上的储物箱。下来的时候，不慎踩空，整个人重重地仰面摔在了地上，腰部剧痛难忍，几乎无法站立。家人见状，立刻将他送往医院，经检查医生确诊为“腰椎压缩性骨折”，并称一定要尽快安排手术治疗。此次治疗住院，总共花费8.2万元。

刘先生回想起半年之前，儿子协助他购买了一份关于个人的意外伤害保险，该保险的保额为20万元，与此同时也包含了意外医疗方面的责任。他急忙让家人把病历、费用票据以及诊断证明整理好，随后便向保险公司提交了理赔申请。

他原以为很快就能拿到赔偿来缓解经济压力，可等了12天，等来的竟是《拒赔通知书》，理由让他又懵又气：经核查您此次骨折是因自身骨质疏松所致，摔倒只是轻微诱因，不满足“外来的、突发的意外事件”界定所以不予赔付。

刘先生不断解释“是摔倒致使骨折的，要是没摔倒，骨质疏松也不会让我住院。”但保险公司一直以“骨质疏松是主因”来推脱，经多次沟通毫无结果。

那会儿刘先生刚做完手术，得长期进行康复，家里还有老伴需要照料，八万多的医疗费让他陷入了维权的艰难局面。之后经儿子的朋友推荐，他找上了我，想要弄清楚骨质疏松真的会致使意外不予赔付吗？这笔钱还能否要回来？

何帆律师解析

刘先生的经历，较为清晰地切中了在保险维权领域里极为常见的那些争议之点：当意外当中有诸如“自身因素”（像是骨质疏松啦、基础病之类的状况）掺杂其中的时候，到底是不是属于“意外伤害”呢？

那保险公司难道就能够把“自身缘故”当作借口，把责任完完全全撇清吗？

要解答这些问题，得从“因果关系判定”与“举证责任分派”两个维度来剖析。这可不只是助力刘先生维权的关键，而且是很多人碰到类似拒赔情况后得梳理清楚的核心逻辑。

简单来讲，只要是“外来的摔倒”，这一情况引发了骨折，即便存在骨质疏松这种状况，也得算作意外——难道能说“骨质疏松会自己致使骨头折断了”？

在司法实务里，法院判定这类案件的关键准则，是去考量“外力是否为直接且主要的缘由”，反倒不是去查看“有无自身基础情形”。

我曾于法院担当员额法官，经手过十几起“外力加自身因素”的意外险纠纷，深知法官不会因“有基础病”便否定意外。

举个之前审过的案例，老人有高血压，因其被绊倒之后，撞到头部，从而导致脑出血。保险公司拿“高血压是主因”来拒赔可法院最后判保险公司败诉，原因便是“绊倒这一外力，才是直接缘由；高血压仅仅是背景情形”。这与刘先生的状况较为相似，也印证了“自身因素不影响意外认定”的裁判倾向。

更关键的是举证责任的问题。

依据《保险法》第二十二条，被保险人只需提供“能证实意外发生的材料”，像刘先生的病历，以及摔倒的情况说明这类，就算履行了举证义务。并且保险公司若想要以“自身因素”来拒赔，得拿出“充分证据”去证明“伤害完全是由疾病引发的，与外力没有关联”。

在刘先生的案例中，保险公司仅依据病历里“骨质疏松”的诊断结果，就坚决认定这是主要原因。甚至没出具一份正式规范的医学鉴定报告，这明明把举证责任转嫁到被保险人身上，明显违反相关法律规定。

在刘先生的案件中，我们做了两件关键的事，这是专业律师在这类维权里的核心价值展现。

一是“整合医学证据”。

我们请主治医生出具《病情因果关系说明》，清晰表明“刘先生的骨折乃摔倒时腰部受力超出骨骼承受力所致，骨质疏松虽让骨骼脆性增加，不过要是没有摔倒外力，是不会发生骨折的”。并调取刘先生的术前术后影像学资料，对比后发现“骨折部位和摔倒受力位置完完全全一致”，借由医学证据来证实“外力是直接成因”。

其二为“法律论证”。我们向保险公司出具法律意见，明确表明“保险公司没举证证明骨折和外力没关系，而且没证实‘自身因素免责’条款尽到提示说明义务，拒赔理由站不住脚”。

最后保险公司发现认可我方的理赔主张，与刘先生进行协商，达成和解。全额赔付了8.2万元的医疗费用。同时这一案例也提醒大家：当遭遇因“自身原因”被拒绝理赔的情形时，不要轻易接受结果，应先核查“外部力量，是否是引发事故的直接因素”，再确认“保险公司，是否提供了有效的证明材料”。通过专业的法律分析和扎实的证据整理，常常能在看似不利的情况下，找到维护自身合法权益的重要突破口。

意外险里“外力致损加上自身因素”不影响意外的认定，重点就看外力是否是直接的主因；保险公司要是提出“自身因素免责”，得承担举证的责任，还得证明免责条款尽到了提示说明的义务，而且律师能够凭借医学证据的整合还有法律方面的论证帮当

类似案例

不过并非所有“存在自身因素”的意外险拒赔情况，都能顺利维权。我之前在判决文书网上看到过一个案例，其结果竟与刘先生案大相径庭。

市民张先生患有重度的“成骨不全症”（也就是常说的脆骨病），有一天在家行走时，仅仅是轻轻地磕碰了下门框，竟致使小腿骨折了。

申请意外险理赔时，保险公司以“骨折是脆骨病直接引发，磕碰只是无关的诱因”来拒赔。而且居然出现这样保险公司以特定缘由拒赔的情况。

法院经审理后察觉，保险公司提交了医学鉴定报告，表明“张先生的骨骼强度非常低，就算没有外力作用也有可能自己发生骨折，此次磕碰的力度不足以让普通人骨折”。而且保单里“因特殊疾病导致的损伤免责”条款用红色加粗字体予以提示，张先生还签了“已理解”的确认书，最终法院认可了保险公司的拒赔决定。

两个案件的关键差异在于“外力影响的程度”以及“保险公司所承担的举证与提示责任”。

在刘先生的案例中，外力构成了直接的主要原因，而保险公司未能提供相应证据；在张先生的案例中，外力的作用，几乎可以忽略不计，保险公司则拥有充分的医学依据，并且相关条款也已作出明确提示。

这也表明，法律一方面会支持被保险人依法维权，另一方面也认可在证据充分、条款清晰情况下的合理拒赔决定，核心就在于事实与证据之间是否相符。

结语

保险维权的难点，不在于“有没有道理”，而在于“如何把道理讲清楚，用证据把立场立稳”。很多时候，保险公司以“自身因素”为由拒赔，并不是真的应该拒赔，更像是在“赌你不懂因果关系的认定，拿不出专业的医学证据”。对普通人来说，一份意外险，本应在意外发生时成为依靠，而不该因为自身存在基础疾病，就变成一张“废纸”。