2026年1月1日起，杭州正式施行新的《杭州市基本医疗保障办法》，同时全国医保处方新规同步落地，有人去社区医院开降压药，一次领了3个月的量，医保报销后自付仅340元/年，比之前一年省了近2000元；也有人开7天以上的感冒药，超出部分全自费，多花了100多元。同样是医保参保人，为啥有人享福利有人多花钱？职工医保和居民医保参保人到底该怎么开药才能最大化享受报销？这些问题成了杭州数百万参保人最关心的事，也让不少人摸不透新政策的具体规则。

其实这两项政策并非突发调整，杭州医保新政是对2021年版办法的优化升级，而全国医保处方新规则依据国家医保局《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》(医保发〔2025〕36号)、国家卫健委《长期处方管理规范(2025年版)》(国卫医政发〔2025〕18号)制定。本文主要是解读2026年1月杭州市医保新政及全国医保处方管理新规，仅个人观点；需注意政策可能调整，请以办理时当地社保部门解释为准。接下来用大白话把开药报销、参保缴费、待遇享受的规则说透，避免大家走弯路。

一、别踩坑！6类药超7天，医保一分不报

很多参保人习惯让医生多开点药囤着，2026年1月1日起这种做法行不通了，6类药品门诊常规处方仅限7天用量，超量部分医保不予报销，得自己掏腰包。

根据医保发〔2025〕36号文件，这6类药品分别是口服抗菌药物（如阿莫西林）、感冒止咳药（如连花清瘟）、含麻黄碱的镇咳镇痛药、口服糖皮质激素、高价创新药、中药饮片。杭州拱墅区的李女士2026年1月去医院开感冒药，要求医生开14天的量，结果超出7天的部分花了120元全自费，她这才知道新规的具体要求。不过政策也留了例外通道，若因出差、旅游或患罕见病需超量开药，凭相关证明让医生标注医学理由并完成医保备案，超量部分仍可报销。

这里要纠偏一个误区：不是所有药品都限7天，只是上述6类药品的常规处方有限制，若有明确临床依据（如细菌感染严重需延长抗生素使用），医生可酌情调整，只是需要备案说明。

二、慢病福利！33类病一次开3个月药，报销比例不变

和6类药限7天形成对比的是，高血压、糖尿病等33类慢性病患者迎来利好，2026年1月起符合条件的话，医生可一次性开具3个月的药量，且报销比例和普通处方一致。

依据国卫医政发〔2025〕18号文件，申请长处方需满足4个条件：病情稳定满6个月、近半年无住院记录、用药方案未调整、各项指标达标。杭州西湖区的王大爷是高血压患者，以前每月都要坐公交去医院开药，2026年1月申请长处方后，一次领了3个月的降压药，职工医保在社区医院报销85%，自付部分比之前少了一半。而且80岁以上高龄老人、行动不便群体、异地居住参保人，申请长处方时还能简化流程，不用反复跑医院。

需要注意的是，长处方并非“终身有效”，每3-6个月需复诊评估，医生会根据病情调整用药方案，确保用药安全。

三、杭州参保新变化：个人缴费涨340元，福利也多了

2026年杭州居民医保筹资标准有了调整，少儿医保个人缴费从330元/年涨到340元/年，其他居民医保一档个人缴费从730元/年涨到800元/年，但政府补助也同步提高，整体福利反而更优。

根据《杭州市基本医疗保障办法》，2026年少儿医保总筹资1090元/年，政府补助750元/年；大学生医保个人缴费130元/年，政府补助390元/年。同时，参保范围也放宽了：非本市户籍灵活就业人员持居住证并办理就业登记，就能参加职工医保；非本市户籍学龄前儿童，只要父母一方持杭州居住证，就能参加居民医保。杭州滨江区的外来务工者张先生，2026年1月凭居住证给孩子办了少儿医保，孩子看病报销比例和本地户籍儿童一致，这在以前是办不到的。

还有个好消息是，连续参保、零报销的居民医保参保人，能享受大病保险待遇激励，报销比例会进一步提高，这也是杭州为了鼓励居民持续参保推出的政策。

四、医保目录扩容！114种新药纳入，自付比例大降

2026年1月1日起，《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》正式实施，杭州同步执行该目录，新增114种药品，医保报销范围进一步扩大。

这次新增的药品里，有50种是临床急需的创新药，还包含了三阴乳腺癌、胰腺癌等重大疾病用药，以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药。杭州某三甲医院的肿瘤科医生介绍，以前治疗某种肺癌的靶向药每月要花2万多元，纳入医保后，职工医保参保人自付比例仅5%，每月只需花1000多元，大大减轻了患者的经济压力。此外，首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》也同步落地，19种基本医保外的高价药（如CAR-T肿瘤治疗药）可通过商保报销，形成“基本医保+商保”的双层保障。

不过要注意，新增药品的报销需在定点医疗机构或药店购买，且要符合药品的适应症要求，并非所有情况都能报销。

五、遇到报销问题？这样办最省心

不少杭州参保人在新规落地后，遇到了“长处方申请被拒”“超量开药自费”等问题，其实按以下步骤处理，就能顺利解决问题。

第一步确认政策要求：若长处方申请被拒，先查看是否满足“病情稳定满6个月”等条件，可让主治医生重新评估并补充检查报告；若超量开药自费，可核对是否属于6类限7天药品，若有特殊情况，让医生补开医学证明并到医保部门备案。

第二步线上查询与办理：登录“国家医保服务平台”APP或“杭州医保”微信公众号，可查询药品报销范围、定点医药机构，还能线上申请异地就医备案、慢特病认定。比如杭州参保人去上海看病，线上备案后就能直接刷卡结算，不用回杭州手工报销。

第三步线下咨询维权：若对报销结果有异议，可携带处方单、缴费凭证到参保地医保经办大厅申请复核；也可拨打杭州市医保局咨询电话0571-12393，或浙江省医保局电话0571-85119536反映问题。

官方咨询渠道与实操指引

1. 杭州市医保部门官方咨询方式：

- 杭州市医保局：咨询电话0571-12393，官网http://ybj.hangzhou.gov.cn/；

- 上城区医保经办中心：0571-87828917；

- 西湖区医保经办中心：0571-87759366。

2. 长处方申请实操步骤：

- 线下：携带病历、近期检查报告到二级及以上医院，找中级职称以上医师评估，签署知情同意书后即可开具；

- 线上：部分医院可通过官方APP或公众号提交申请，医生线上审核后，可到药店取药或选择药品配送。

你身边有没有杭州的职工或居民医保参保人，在2026年1月新规落地后遇到开药报销的问题？他们是怎么解决的，有哪些实用经验可以分享？欢迎在评论区留言交流。

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