一、健康险类：重疾险 / 医疗险拒赔突破
【案例 1】百万医疗险：未如实告知甲状腺结节，甲状腺癌理赔获赔
投保情况：江西张 XX2021 年投保重疾险，保障含恶性肿瘤责任。
出险情况：2023 年体检发现甲状腺问题，住院确诊甲状腺恶性肿瘤，申请理赔。
拒赔理由：保险公司查知投保前（2020 年）张 XX 曾诊断 “甲状腺结节（TI-RADS 4a 级）”，未如实告知，主张除外甲状腺相关保险责任。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付重疾保险金。
【案例 2】重疾险：复效前未告知甲状腺结节（4b 级），甲状腺癌获赔 16.1 万
投保情况：2020 年 1 月，魏 XX 投保 “XX 人寿爱守护终身重疾险”，保额 15 万元，保终身。
出险情况：2023 年 7 月，在北京某医院确诊甲状腺恶性肿瘤，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称魏 XX“复效前存在甲状腺结节（4b 级）未告知”，不符合理赔条件。
胜诉结果：法院支持，保险公司赔付 161000 元，解除保险合同。
【案例 3】重疾险：肝豆状核变性未达 5 项约定条件，调解获赔
投保情况：2022 年 8 月，文 XX 父亲为其投保少儿重疾险，保额 7 万元，保终身。
出险情况：2023 年 10 月，在重庆某医院确诊肝豆状核变性 + 肝纤维化，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称合同约定肝豆状核变性需满足 5 项条件，文 XX 仅符合 1 项，不符赔付标准。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付（5.5 万元，按规则标注）。
【案例 4】百万医疗险：投保前有腰椎间盘突出，腰椎管狭窄获赔
投保情况：2020 年 2 月，吴 XX 投保 “国 XXX 悦百万医疗险”，后续逐年续保，2023-2024 年保期内出险。
出险情况：2023 年 4 月，在北京某医院确诊腰椎管狭窄，手术治疗，扣除医保后自费 6 万余元。
拒赔理由：保险公司查知 2019 年吴 XX 曾诊断腰椎间盘突出，称属既往症，且未扣减 1 万元免赔额。
胜诉结果：法院支持，保险公司全额赔付（67942.64 元，按规则标注）。
【案例 5】重疾险：未告知投保前病史，左乳恶性肿瘤获赔 12.5 万
投保情况：2021-2023 年，张 XX 通过腾讯微保投保多份保险，含《微医保・重疾险》（保额 10 万元）。
出险情况：2023 年 8 月，在上海某医院确诊左乳恶性肿瘤，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称张 XX 未告知投保前病史，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司赔付 125000 元。
【案例 6】医疗险：外购 “维布妥昔单抗” 未用医保结算，仅赔 60% 后追赔
投保情况：2020 年 12 月，张 XX 通过支付宝投保 “好医保” 医疗险，有无社保赔付比例均为 100%，后续续保。
出险情况：2022 年 1 月，确诊结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤 IV 期，治疗需外购 “维布妥昔单抗”。
拒赔理由：保险公司以 “未使用医保卡结算” 为由，仅赔付 60% 购药费用，拒赔剩余 40%。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付剩余费用（61000 元，按规则标注）。
【案例 7】轻症险：阻塞性睡眠呼吸暂停未达血氧标准，获赔 3 万 + 保费豁免
投保情况：2021 年 9 月，师 XX 为丈夫郑 XX 投保 “XX 健康一生保险产品计划”，含附加重疾险，年保费 3420 元，交费期 20 年。
出险情况：2023 年 5 月，确诊重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，夜间血氧饱和度平均值 88%。
拒赔理由：保险合同约定血氧饱和度需持续小于 85%，郑 XX 的检测数据不符，主张条款属保险责任条款，已尽提示说明义务。
胜诉结果：法院支持，保险公司赔付轻症保险金 30000 元，豁免后续保费，退还保费 3420 元。
【案例 8】医疗险：好医保药品适应症不符 + 非认可医院，调解获赔
投保情况：2020 年 8 月，王 XX 为母亲周 XX 投保支付宝 “好医保” 癌症医疗险，保额 40 万元，后续续保。
出险情况：2022 年 7 月，周 XX 确诊乙状结肠恶性肿瘤 + 肝内多发转移瘤，治疗花费 7 万余元。
拒赔理由：1. 药品费用不符国家药监局批准适应症；2. 就诊于特需部，非认可医院；3. 门诊费用不属保障范围。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付（5 万元，按规则标注）。
【案例 9】重疾险：烟雾病未达开颅手术约定，二审调解获赔 45 万
投保情况：2021 年 1 月，周 XX 通过支付宝投保重疾险，保额 50 万元，保期 30 年。
出险情况：2023 年 9 月，确诊烟雾病，行颞浅动脉 - 大脑中动脉吻合术，申请理赔。
拒赔理由：保险合同未将烟雾病列为重疾，且手术属颅骨打孔手术，不在开颅手术保障范围内；同时主张周 XX 未告知投保前甲状腺结节病史。
胜诉结果：一审胜诉获赔 50 万，保险公司上诉，二审调解赔付 450000 元。
【案例 10】重疾险：未如实告知健康状况，乳腺恶性肿瘤获赔 8.8 万
投保情况：2022 年 1 月，朱 XX 获赠重疾险（保期 3 个月），4 月续保（保期 1 年，保额 10 万元）。
出险情况：2022 年 7 月，确诊乳腺浸润性癌，手术治疗后申请理赔。
拒赔理由：保险公司称朱 XX 投保时未如实告知健康状况，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付（88000 元，按规则标注）。
【案例 11】重疾险：CIN2 未被认定为原位癌，二审改判获赔
投保情况：石家庄当事人投保多份重疾险，含原位癌保障责任。
出险情况：确诊 CIN2（宫颈上皮内瘤变二级），申请理赔。
拒赔理由：保险公司称按 ICD-10 标准，CIN2 不属原位癌，拒绝赔付。
胜诉结果：一审败诉，二审改判，法院支持按 ICD-11 标准认定 CIN2 属原位癌，保险公司全额赔付。
【案例 12】重疾险：I 型糖尿病未达并发症条件，调解获赔 + 保费豁免
投保情况：张某投保重疾险，合同约定 I 型糖尿病需满足 “持续胰岛素治疗 180 天 + 严重并发症” 才赔付。
出险情况：确诊 I 型糖尿病，需长期胰岛素治疗，但未出现合同约定的严重并发症。
拒赔理由：张某的病情未达合同约定的赔付条件，拒绝理赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付，豁免后续保费，维持保险合同效力。
【案例 13】轻症险：甲状腺恶性肿瘤，获赔 20 万 + 退费 1.9 万
投保情况：2021 年 12 月，陈 XX 投保 “和泰乐享无忧重疾险”，保额 50 万元，保终身，年保费 6350 元。
出险情况：2022 年 11 月，确诊甲状腺恶性肿瘤，申请轻症保险金及关爱保险金。
拒赔理由：保险公司以等待期内存在健康异常延续为由，拒赔并拒绝豁免保费。
胜诉结果：法院调解，保险公司赔付 200000 元，返还 2022-2024 年保费 19050 元，合同终止。
【案例 14】重疾险：甲状腺癌 I 期，突破监管政策获赔 45 万
投保情况：王女士 2020 年起逐年投保一年期重疾险，保额 50 万元，2023-2024 年保期内出险。
出险情况：2024 年 1 月，确诊甲状腺恶性肿瘤 I 期，申请理赔。
拒赔理由：根据 2021 年监管政策，甲状腺癌 I 期不属 “恶性肿瘤 — 重度”，且合同明确排除该情形。
胜诉结果：法院调解，保险公司赔付 450000 元（保额的 90%）。
【案例 15】重疾险：卵巢交界性肿瘤，突破 “恶性肿瘤” 定义获赔 26 万
投保情况：2019 年，张女士投保重疾险，保额 30 万元，保终身。
出险情况：2025 年 2 月，确诊右卵巢交界性粘液性肿瘤，申请理赔。
拒赔理由：交界性肿瘤属良恶性之间的中间类型，未达合同 “恶性肿瘤” 定义标准，不属保障范围。
胜诉结果：法院调解，保险公司赔付 260000 元。
【案例 16】重疾险：恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，全额获赔
投保情况：当事人投保重疾险，合同约定 “恶性肿瘤” 为保障范围。
出险情况：确诊 “恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（FT-UMP）”，肿瘤局灶累及包膜。
拒赔理由：保险公司称该肿瘤属交界性肿瘤，不具备典型恶性肿瘤特征，不符赔付标准。
胜诉结果：法院判决，保险公司全额赔付。
【案例 17】重疾险：未如实告知住院史，脑出血后遗症获赔 21.9 万 + 合同继续有效
投保情况：2020 年 5 月，周 XX 投保 “好医保・长期医疗”，可自动续保至 100 周岁，含重疾津贴 1 万元。
出险情况：2024 年 9 月，确诊脑出血，遗留左侧肢体偏瘫等后遗症，个人自费 20.9 万余元。
拒赔理由：保险公司称周 XX 未告知 2020 年投保前因肾结石住院病史，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院支持，保险公司赔付医疗费用保险金 209103.45 元 + 重疾津贴 10000 元，确认保险合同继续有效。
【案例 18】医疗险：未如实告知 “条索影”，乙状结肠腺癌获赔 + 恢复合同
投保情况：2022 年 12 月，陶 XX 通过支付宝投保医疗险及重疾险，2023 年 12 月续保。
出险情况：2024 年 5 月，确诊乙状结肠腺癌，申请理赔。
拒赔理由：保险公司查知陶 XX 投保前体检有 “肺部少许条索影”，未如实告知，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付（9000 元，按规则标注），恢复保险合同效力。
【案例 19】重疾险：未如实告知甲状腺结节，急性心肌梗死获赔
投保情况：2023 年 1 月，刘女士投保重疾险，保期 10 年，含急性心肌梗死保障。
出险情况：2025 年 3 月，确诊急性心肌梗死，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称刘女士未告知投保前甲状腺结节病史，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付。
【案例 20】重疾险：未如实告知肺结节、高血压，急性心肌梗死获赔 41.2 万
投保情况：2025 年 2 月，江苏南通当事人投保 “健康福・重疾险”，保额 50 万元。
出险情况：2025 年 6 月，确诊急性心肌梗死，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称当事人未告知投保前甲状腺结节、肺结节、高血压病史，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司赔付 412369 元。
【案例 21】重疾险：未如实告知肝内钙化灶，肝细胞癌获赔 20 万
投保情况：2023 年 6 月，当事人通过互联网平台投保重疾险，保额 20 万元，保期 1 年。
出险情况：2024 年 3 月，确诊肝细胞癌，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称当事人未告知投保前 “肝内钙化灶” 病史，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院判决，保险公司赔付 200000 元。
【案例 22】医疗险：未如实告知高血压、糖尿病，上消化道出血获赔
投保情况：2024 年 8 月，万 XX 为父亲投保百万医疗险，免赔额 1 万元，保期 1 年。
出险情况：2024 年 10 月，万父确诊上消化道出血等病症，申请理赔。
拒赔理由：保险公司称万父投保前有高血压、糖尿病等病史，未如实告知，解除合同并拒赔。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付。
【案例 23】医疗险：好医保仅赔 60%，主张比例赔付条款未说明获全额
投保情况：2019 年 3 月，蒋 XX 为父亲投保支付宝 “好医保”，保额 400 万元，后续逐年续保。
出险情况：2024 年 4 月，蒋父高处跌落身亡，累计花费 31 万余元，保险公司仅赔 17.7 万余元。
拒赔理由：合同约定非医保结算按 60% 赔付，且部分费用发生在非认可医院，主张相关条款属保险责任条款，无提示说明义务。
胜诉结果：法院支持，保险公司全额赔付剩余费用。
二、意外险 / 寿险类：意外身故拒赔反转
【案例 1】两全险：醉酒摔跌死亡，历经再审维持获赔 80 万
投保情况：2020 年，邹 XX 投保 “XX 寿险百万守护两全保险”，保额 80 万元，保终身，受益人为申 XX。
出险情况：2020 年 9 月，邹 XX 醉酒后摔跌致呼吸循环衰竭死亡，血液乙醇含量 284.33mg/100mL。
拒赔理由：“酗酒” 属免责条款，且已尽提示说明义务（条款加黑、投保人签字确认）。
胜诉结果：一审败诉，二审改判获赔 80 万，保险公司申请再审，高院发回重审后维持原判，最终赔付 800000 元。
【案例 2】雇主责任险：喝酒倒地死亡被指 “猝死”，获赔 50 万
投保情况：2023 年 5 月，北京某公司投保雇主责任险，附加 24 小时意外扩展条款，死亡赔偿金限额 50 万元。
出险情况：2024 年 3 月，雇员赖 XX 在酒吧喝酒时倒地死亡，公安排除他杀。
拒赔理由：保险公司称赖 XX 系猝死，不符合 “意外事故” 的 “非疾病” 要素，且质疑雇佣关系。
胜诉结果：法院支持，保险公司赔付 500000 元。
【案例 3】意外险：心源性猝死被指 “冠心病致死”，全额获赔 20 万
投保情况：2023 年 3 月，当事人投保意外险，附加猝死责任（48 小时内身故），保额 20 万元。
出险情况：2023 年 12 月，因急性冠脉综合征、心源性猝死死亡，既往有冠心病、高血压病史。
拒赔理由：保险公司称死亡原因是冠心病，属既往症，不符合猝死 “生效前未知且未诊疗” 的约定。
胜诉结果：法院支持，保险公司赔付 200000 元。
【案例 4】团体意外险：呼吸心跳骤停未尸检，调解获赔 56 万
投保情况：2024 年 3 月，贵州某公司为员工投保团体意外险，保期 1 年。
出险情况：2024 年 12 月，员工杨 XX 在家中睡觉时呼吸心跳骤停死亡，未进行尸检。
拒赔理由：保险公司称死因不明，且杨 XX 有高血压既往病史，主张属疾病死亡，家属拒绝尸检应承担举证不利后果。
胜诉结果：法院调解，保险公司赔付 560000 元。
三、机动车保险 / 学平险类：高风险场景获赔
【案例 1】机动车损失险：车辆自燃被指 “人为因素”，全额获赔
投保情况：2025 年 2 月，潘 XX 为自有轿车投保机动车商业险（含车损险），保期 1 年。
出险情况：2025 年 7 月，车辆行驶中突发自燃，消防救援大队出具《火灾事故简易调查认定书》，确认 “行驶途中自燃”。
拒赔理由：保险公司委托无资质鉴定机构出具意见，称 “不排除人为因素起火”，拒绝赔付。
胜诉结果：法院认定消防认定具有法定优先效力，保险公司全额赔付车辆损失。
四、合同效力类：保险公司单方解约无效
【案例 1】医疗险：未如实告知住院史，当庭调解获赔
投保情况：重庆当事人投保医疗险，保期 1 年。
出险情况：患病住院后申请理赔。
拒赔理由：保险公司称当事人未如实告知投保前住院情况，解除合同并拒赔。
胜诉结果：庭审调解，保险公司全额赔付。
【案例 2】医疗险：未足额理赔，调解获赔差额
投保情况：成都杨先生投保医疗险，保期 1 年。
出险情况：因病住院治疗，保险公司理赔金额与预期差距较大。
拒赔理由：保险公司主张理赔金额符合合同约定，拒绝补足差额。
胜诉结果：法院调解，保险公司全额赔付未足额部分。