脸都不要了！2022年，北京一个女子，眼看外婆和母亲接连被癌症折磨，心有余悸，给自己买了份重疾险。结果2年半后自己确诊恶性肿瘤，不料，得知实情后保险公司翻脸不认，并以隐瞒家族遗传史为由，拒赔！姑娘懵了，一怒之下告上法庭，最终法院判决一出，保险公司傻眼了。


2022年8月，黄女士原本是想为母亲投保健康险，在和保险业务员沟通时，她坦诚交代了母亲已经罹患癌症的现实，业务员当即表示母亲无法参保。


知道了这个家族患病背景后，业务员非但没有放弃，反而趁热打铁，向黄女士推荐了一款针对家属患癌限制较少、门槛较低的重疾险。


黄女士为了安全感，不仅自己投保，还专门加购了重疾二次赔付的附加险，前后陆陆续续缴纳保费高达19万余元。


整个投保过程中，黄女士多次提及母亲的患病情况，业务员既没要求补充核保，也没拒绝承保，保单就这么顺理成章地生效了。


令人唏嘘的是，2025年初，黄女士在例行体检中不幸确诊乳腺癌，她连忙整理好全套病历资料提交理赔申请，原本以为这笔钱能给后续的治疗撑起一把保护伞，没承想两个月后等来的却是一张冷冰冰的拒赔通知。


刚开始通知书上只含糊其辞地写着“不满足赔付条件”，直到对簿公堂，保险公司才甩出两项看似硬核的拒赔理由：第一，黄女士曾经做过基因遗传咨询，明知风险还投保，第二，投保时没主动报备外婆的肺癌病史，这属于故意隐瞒家族遗传史。


仔细剖析保险公司的这套拒赔逻辑，其实就是硬把“直系亲属的肿瘤病史”和合同里的“遗传性疾病”混为一谈。


但在我国《保险法》的框架下，健康告知一直遵循的是“询问告知”原则，简单来说就是“问什么答什么，不问不用答”。


二审法院在核对保险条款释义后也界定得非常清晰：合同里定义的遗传性疾病，特指由基因或染色体异常导致的垂直遗传病，而恶性肿瘤家族史根本不能直接划等号。


投保单上只字未提“直系亲属恶性肿瘤史”的问询，要求消费者自行“无限告知”，完全是在钻法律漏洞。


另一个直接击碎保险公司拒赔挡箭牌的，是业务员的身份权责问题，在法律层面，“保险代理人知情，视为保险公司知情”。


业务员作为保险公司的对外代表，在销售环节早已清楚掌握黄女士母亲患癌的事实，为了业绩依然接单促成交易，产生的法律后果理应由保险公司全盘买单。


绝不能允许前端销售时知情放行、拿提成，后端理赔时又翻脸拿同一事实找消费者算账，两级法院均认定保险公司的拒赔理由站不住脚，判决其赔付500000元重疾理赔金，退还多扣的6454元保费，且原保险合同继续有效，黄女士后续各期保费全部予以豁免。


保险公司不服提起上诉，二审最终驳回上诉、维持原判。


像这样围绕“未如实告知”展开的官司，在如今的人身险纠纷里屡见不鲜，说白了就是暴露出行业长期存在的“理赔二次核保”顽疾。


不少业务员为了完成指标冲业绩，在前端推销时极力劝诱，甚至替客户代勾健康告知，把风险核查抛诸脑后。


等到了真要给钱的理赔环节，公司的理赔部门又秒变“侦探”，用放大镜去翻看投保人几年前的体检报告和家族病史，把原本该在承保前完成的核保工作搬到理赔阶段来倒查。


这种模式下，保险公司的诉讼成本极低，很多普通百姓耗不起时间和精力，只能吞下哑巴亏选择私了或放弃，保险公司也就顺势省下了大笔理赔款。


这份终审判决不仅仅是帮黄女士拿回了救命钱，更是给整个保险行业划出了一道不可逾越的红线，保险合同的每一条问询都必须做到精确清晰，绝不允许销售时说一套、理赔时又用另一套标准去霸王解释。


保险本是建立在“最大诚信”基础上的契约，销售端的过错决不能在理赔时转嫁给弱势的消费者。


唯有约束前端销售人员的违规冲动，统一条款解释标准，把消费者的知情权和保障权益落到实处，才能真正修复大众对保险行业信任的基石。


信源：

金融界，90后女子投保两年半后确诊患癌，遭保险公司拒赔后，法院终审：赔50万，再退6454元，合同继续有效，2026-03-19
每日经济新闻，投保两年半后确诊患癌遭拒赔，终审胜诉！法院：保险公司对投保询问事项应当范围合理，清楚明确，2026-03-17