“便秘”是某些疾病转好的重要信号： 对“中阴溜府”的几点体会“中于阴则溜于府”出自《灵枢·邪气藏府病形篇》，岐伯阐述“中阴溜府”的原因是：“邪入于阴经，则其藏气实，邪气入而不能客，故还之于府”。中阴溜府在历代的医家中论述较多，且多有所发挥和引申，对于我们临床实践具有重要的指导意义，这一经义是从一个侧面反映了某些疾病的发展规律，尤以三阴证以及一些疑难病的诊治有着重要的诊疗思路，对它的深入认识，有助于我们认识和掌握临床出现特殊症势以及传变，转归，预后。前贤们留给我们很珍贵的财富，做为传统医学的学习者。做好传承其学，也要在临床中总结，观察。宗仲景之旨临证，承百家之学佑人，守先贤之德修善，做中医有心人，重在我们青年学习者。一、“中阴溜府”的含义1.中于阴则溜于府，“溜”均做“留”，即为留着，居止之意。这样就其文意而言，中阴溜府可以理解为邪气伤了阴经后，若五脏之气充实，则不会向里传变，而是流传和留着于六腑发病。2.《类经》中认为还府是还于与脏相表里的腑。伤寒学派学者如钱天来，柯韵伯等对中阴溜府的概念有着深刻的理解，认为三阴证(特别是少阴证)之转属阳明而成可下之症，阴证转阳，有赖于脏气内实，而阳气来复，则是中阴溜府的根本机理。3.当代著名儿科名家董廷瑶老先生，在前人的认识上结合自己的临床实践总结出以下四点要义:(1)伤寒三阴由于阳气来复，症势转属阳明，而成可下之症，是为狭义的“中阴溜府”。（2）根据六经辨证,阴证而见阳气渐振,出现便闭之侯.是广义的"中阴溜府"。（3）溜府诸症,运用下法,当具体分析处理,或峻或缓,或温或润,不可偏执。（4）溜府之误治,因于峻攻涤肠,阳气暴脱,急救重在回阳固元.此亦不可不知者。二、“中阴溜府”的临床指导意义1.急予邪气于稳宿----暂归阳明《伤寒论》中论述:阳明居中，主土地，万物所归，无所复传，是其理论机理。《伤寒论翼》中认为：邪在于从燥化而为实。是其临床中所达到的目的。近代名医恽铁樵提出：“医者之本领不在治阳明之病，而在能使有死证之太阴，少阴，得入此无死证之阳明一经”。故此为治疗阴证的一大法门，大学时认真熟读过善用温热药的名家如郑钦安，祝味菊，张佩衡，李可等医家的医案，其中不乏有类似的医案，等读到董老对此的体会时才有所悟，临床多注意留心此类征象，三阴之邪气转归于阳明，易于化燥化热，阳明病标志着邪气虽盛，正气亦足，正邪剧争的病理极期，若病情从三阴证转入阳明，无疑是一个阳气来复，由危为安的征象。临床可以指导我们治疗三阴证的用药思路，振奋阳气，亢龙火出—阴证转阳，入土为佳—温潜阳气，导龙归海，始终不离阴阳之间互化互根的关系。2.适择下放待时机----必得其法仲景少阴三急下的确立，为阴证转属阳明府实提供了先例。近代先贤恽铁樵从三承气进而为中阴溜府提出了治疗大法，如峻攻开结之各承气汤，缓下之脾约麻仁丸，润肠之蜜煎导法，益气通下之黄龙汤，温下并用之大黄附子细辛汤，千金温脾汤，景岳之济川煎，亦有温通的半硫丸，或者补益脾胃之剂加服控涎丹等都为我们对于中阴溜府提供了方剂，但不可急于求下，用药过于峻猛，下不得法。药需与症结合，有是证用是药，下之必得其法也。阴证转阳，其阳气来复，有微盛之异。依据其病情，体质转归不同，盛者转属阳明呈热实燥结，适于三承气汤之类，微者元气尚微，府气寒涩，只可辛开行通加以温润之属。较为切合。下法必以症状，体质，真象为依据，病方可渐愈。3.防阔斧得此失彼----顾护阳气对于中阴溜府，不应拘于承气急攻，需时时顾护初复之阳气，在提出具体的辨治，如果不加以分析，妄投攻下，或者强以通肠，则尚弱之阳，必不胜其伐，使已入顺境之病证，瞬现突变，前功尽弃，甚至气夺而脱，是为之偾事哉。恽氏在其《临证笔记》以有详细记载，董廷瑶老先生亦有此类案例，值得我们去慎思。确为阴证转阳，中阴溜府之证，大便闭结乃是生机所在，盖阳气初复，本元未固，犹如烛之初燃，正需扶植，何可大风吹之，况三阴证者脾肾虚，下之过猛，耗气散阳，必须慎下，以防憾事发生。临床不乏见一些体质虚弱或者重病之人大便不解数日，西医必以通便为是，或者予以通便之西药，中成药口服，或者灌肠，一些家属亦形成通便之思维，不分情况随便用之，实属不应之规。若误以内服峻下，外以灌肠，定需急救，谨守一分阳气，或可回天。4.阳明府实上可出----上循口鼻在临床中，观察中阴溜府之证，阴证转为阳证，成为可下之证，亦可为口鼻出路之证，邪入阳明出路以下为主，但是有上出之证，可为上出之法，临证中确为中阴溜府之阴证转阳之症，可下之，但在培补阳气时，患者出现鼻中出数块暗红色血块，或者呕出些许不知名的东西，患者无任何不适，只是有些恐惧，去医院检查亦无病症。在许多医书上也看到类似的病案，对于这一点，现代医家认为是阳气来复，迫邪外出，口鼻亦属阳明循行路径，因此亦不足为奇，仅需向患者说明病情变化并观察预后即可。伤寒学派对于中阴溜府曾有深刻探讨，表明这一经旨具有一定指导作用。钱天来在论注少阴三急下时指出：“此少阴之邪复还阳明也……阴经之邪，而能复归阳明之府者，即……中阴溜府”。（《伤寒溯源集》）柯韵伯则认为，三阴皆有可下证，是热邪还府，可归之为“岐伯中阴溜府之义”。柯氏还详论了少阴传阳诸症，他强调其中之一即是转属阳明而成可下之证，“少阴来复之阳……盛则转属阳明，而糟粕不传，郁则内实，而入阳明大府广肠之区”。故推而言之，“阳明又是三阴经实邪之出路也”。这是“藏气实则还府”之故，原因在于“纯阴无阳之证，全赖一阳来复”。（《伤寒论翼》）钱、柯两氏的论述，阐明了中阴溜府的基本概念：1. 三阴证（特别是少阴证），之转属阳明而成可下之症，是中阴溜府的重要含义；2. 阴证转阳，有赖于脏气内实，而阳气来复，乃是中阴溜府的根本机理。“中阴溜府”的意义陆九芝于中阴溜府有精辟见解。他认为，由三阴而传变为阳明府证者，是颇为常见的，强调：“病苟入胃，得为下证，即无死证，而自阴溜府之更为可贵也哉”。（《世补斋医书》）这就进一步阐发了阴证转阳、邪结阳明而成可下证，是病势逆转、出险入夷的一条途径。“阳明无死证”的观点，理论上基于《伤寒论》“阳明居中，主土地，万物所归，无所复传”的原理，实践上则在于邪之“从燥化而为实”，即成可下证，每可一药而安。以我个人长期经验言，多种热病当处于阳明府证阶段时，投承气类方，往往数剂缓解症势。现代认为，阳明病标志着邪势虽亢、正气亦盛、正邪剧争的病理时期；若病情从阳衰阴盛之三阴而转属阳明，无疑是一个阳气振复、由危而安的现象。所以，在正确认证与处理下，“阳明无死证”的提法突出了中阴溜府的临床意义。近贤恽铁樵盛赞陆氏的论点，认为“伤寒之变化，至中阴溜府止”；故伤寒治法虽众，约之仅得两法，“其一，使其经不传；其二，使其病传之阳明”。并且，颇有创见地提出：“医者之本领不在能治阳明之病，而在能使有死证之太阴、少阴，得入此无死证之阳明一经”。进而举例：“少阴何故用附子？曰：使有阴无阳之险证，得辛温而化燥，还成可下之证，遂能起死回生。所以使其病传入阳明也。”（《药盦医学丛书》）由此论证了，通过溜府而逆转三阴的症势，是治疗阴证的一大法门，具有不可忽视的实用性。恽氏在这一方面积有丰富之经验，他曾描述了阴证转阳的具体过程。例如，阴证的特征在自利完谷，即俗称之漏底，而“凡漏底，急用附之……全身有阳和之气，膀胱气化得行，小便奇长；胃转和，漏底止……其后渐见舌干恶热面赤谵语，数日乃至廿日不更衣。漏底之阴证，一变为府实之阳证，是皆服附子之效”。从而，提出“阴证服附子，所以引病从阴转阳……故曰中阴溜府”。（《恽铁樵讲演录》）恽氏的这些论说表明，阳气来复而见数日乃至多日便秘之候，也是中阴溜府的常见形式。因此，在阴证转阳时，存在着诸种情况的府实表现（不一定是典型的阳明府证），都是病情好转的一个反映。中阴溜府的治法中阴溜府之机理及其出现程度不等的肠府燥结，已如前述。仲圣少阴三急下的确立，为阴证转属阳明府实开创了先例。柯氏秉承先哲，以“三阴皆得从阳明而下”（《伤寒论翼》），然理法犹未离乎承气。恽氏对溜府诸证之治，有着精湛的研究。他明确指出，对三阴转阳的便结，“有可用黄龙汤下之者……有宜用半硫丸下之者。”（《恽铁樵讲演录》）。按黄龙汤为《伤寒六书》方，以硝、黄、枳、朴、参、归、桔、草、姜枣等组成。在恽氏的伤寒研究中记载了治验医案，例如，予黄龙汤主豚儿之病，以半硫丸治刘姓少女之症等。他的这些发挥，无疑对我们的临证处理有着很大的启迪。可以体会的是，恽氏从三承气进而提出下法各方，固为中阴溜府诸症提供了治疗大法；但他所列举的黄龙汤与半硫丸，应该说只是代表性的。若领悟其精神，当于临证之际具体分析，区别对待，而不能拘泥胶柱。无论是峻攻开结之承气，益气通下之黄龙，抑或缓下之脾约麻仁，润肠之蜜煎导法，皆应是无所不可的。也就是药与症合，下之必得其法也。同时，半硫丸的提出，也为我们开辟了辛润温下法在溜府证中的使用。“盖阴证转阳，其阳气之来复，有微盛之异”（《伤寒论翼》）。盛者转属阳明而呈热实燥结，适于上述诸方；微者则元阳尚弱，府气寒涩，此时只有辛通温润，始较切合。不仅是半硫丸，它如大黄附子、千金温脾、东垣通幽、景岳济川，亦可类推而不避。要在有是证，用是药而已。至此，中阴溜府之证治，经过恽氏的研讨，已大为充实。它的理法，不只停留在狭义的，伤寒三阴转属阳明而主以承气；且也包含了若运用六经辨证而见从阴转阳、燥矢里结，则需酌用扶正通腑、温里润肠诸方。这显然是对“中阴溜府”经义的重要引申。 淄博·广成中医