但头汗出病机浅析“但头汗出”病机浅析《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，阐释了汗出的基本原理。阳气蒸化津液使其输布于体表，并通过腠理排出体外，这一气化过程是维持人体阴阳平衡的重要生理活动。正常的汗出是细密匀静，周身微透的状态，体现出机体气血调和、津液布散均匀的和谐之象。“但头汗出”指仅头部、颈部出汗较多，而周身无汗，是局部汗出异常的一种表现。《伤寒杂病论》中对“但头汗出”的表述还有“但头微汗出”、“头汗出”、“额上汗出”、“额上微汗出”、“额上生汗”，涉及的条文共有14条，包括《伤寒论》中第111条、134 条、136条、147条、148条、200条、216 条、219条、228 条、236 条，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中第16条、17条，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第2条，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》第2条；涉及的方证有“栀子豉汤证”、“柴胡桂枝干姜汤证”、“大陷胸汤证”、“茵陈蒿汤证”等，它们同为“但头汗出”，但其病因、病机不尽相同，治法亦迥异，我们试着梳理归纳《伤寒杂病论》中关于“但头汗出”的论述并阐释其机理。1、邪壅气阻1.1无形热郁与气机壅滞1.1.1热郁胸膈 《伤寒论》第228条栀子豉汤证：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食， 但头汗出者 ，栀子豉汤主之。”本条文中“但头汗出”是阳明病热证过早使用攻下法所致。阳明病里实未成，本该用清法，而早用下法虚其里，使得热邪乘虚入里留滞于胸膈，邪热壅上蒸腾津液出现但头汗出。1.1.2少阳郁热 《伤寒论》第148条少阳阳微结证：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此 为阳微结， 必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假今纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗， 今头汗出 ，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 本条是少阳枢机不利，阳气郁闭不能外达，同时因阳郁而化热，郁热上蒸于头故见但头汗出。1.1.3少阳郁热兼脾寒水饮 《伤寒论》第147条柴胡桂枝干姜汤证：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满 微结，小便不利，渴而不呕， 但头汗出 ，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 本条是太阳表证误治，邪入少阳，少阳胆火内郁枢机不利，兼有太阴脾寒导致水饮内停，水饮内停进一步阻碍气机，加重少阳郁热，少阳郁热不能宣达于全身，而反熏蒸于上，故见但头汗出。以上三条虽同属“郁热上冲”所致头汗，但其病机分属不同层级：栀子豉汤证病机最为纯粹，仅为无形热郁于上焦；少阳阳微结证则深重一层，其气机郁滞较重，“大便硬”是气郁导致腑气不通，初具形迹之象；柴胡桂枝干姜汤证格局最为复杂，在气机郁结的基础上，兼有水饮内停，形成热郁、气结、水停三者并存的寒热错杂之证。三者清晰的展现了病机从单一到复合的层级关系。需要特别说明的是，柴胡桂枝干姜汤证中的热邪与水饮，是在气机不畅的病理基础上并存、相互影响的，尚未达到如“大陷胸汤证”那般水热搏结、融为一体的紧密胶结状态。而《伤寒杂病论》中因热邪与有形实邪（如湿、水、血）紧密胶结，阻滞气机而导致的“但头汗出”，其病机与治法则又另属一个范畴。接下来，我们分析热邪与有形实邪（水、湿、血）深重互结所致的“但头汗出”。1.2热与有形实邪互结1.2.1热与湿结 《伤寒论》第 236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。 但头汗出 ，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病过程中，热邪与体内湿邪相合，热邪欲外达，却被湿邪缠绕困缚于里，郁热无路可出，其性炎上，上冲逼迫津液外泄，故而出现“但头汗出，身无汗，剂颈而还”的症状。 《伤寒论》第 200条“阳明病，被火， 额上微汗出 ，而小便不利者，必发黄。”阳明病本身里热亢盛，误用火攻，两阳相合，导致邪热亢极；“小便不利”提示内有湿邪，热与湿合，形成湿热；由于热毒极盛，同时又受到湿邪的牵绊，导致热邪不能畅通地向外发泄，郁结的热邪只能向上冲逆，所以表现为额上微汗出。这也是热不得越的体现，是实邪郁闭的结果，其机理类似于236条所述的“茵陈蒿汤证”。1.2.2热与水结 《伤寒论》第 136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。 但头微汗出者 ，大陷胸汤主之。”水和热这两种邪气胶结在一起，形成非常壅滞的病理状态，阻碍了全身的气机流通。水热互结，热被郁遏而无出路，上越于头而得外出之机故仅见头汗出而周身无汗。这个“微”字，既说明汗量不多，也反衬出邪气郁结深重，连汗都难以畅快。 《伤寒论》 第134条“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸， 但头汗出 ，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”本条描述了太阳表证误用下法后，产生的两种主要变证，热与水结的结胸证和热与湿结的湿热发黄证。两者都可见到“但头汗出”，病机与刚才论述的“大陷胸汤证”和“茵陈蒿汤证”同。1.2.3热与血结 《伤寒论》第216 条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。 但头汗出者 ，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”本条亦见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，为阳明燥热深入血分所致，血热郁结，不得外解，蒸腾于上，故见但头汗出。上述五条，病机均属“热与有形实邪相互搏结”。其“但头汗出”的根源在于：内有有形之邪（湿、水、血）纠缠，如同枷锁，束缚了热邪的疏散，郁热无处发散，其炎上之性驱使它直攻上位，逼迫头部津液外泄，所以周身无汗，唯独见头部汗出。这正是邪气结聚深重、体内气机壅塞不通的结果。1.3寒湿困表，阳郁上蒸《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第16条“湿家，其人 但头汗出 ，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”本条的但头汗出是因为寒湿在表，全身阳气被寒湿之邪郁闭，无法正常周流郁而向上所致。2、正虚不守2.1 阴血亏虚，孤阳上浮 《金匮要略 · 妇人产后病脉证治第二十一》第2条“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚， 但头汗出 。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故 头汗出 。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”原文对此证“但头汗出”的解释为“以血虚下厥，孤阳上出，故 头汗出”， 因为血虚于下，导致阳气无所依附而成为“孤阳”，孤阳独自向上浮越，蒸腾津液，所以导致了但头汗出，但是通过本条中其他症状可以发现，血虚不是唯一病机，本证有气机逆乱的呕不能食和郁冒的表现，所以治疗先用小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，畅达气机。故而本条的但头汗出以血虚为本，气机逆乱为标。2.2 肾精耗损，虚阳上越 《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第2条 ：“额上黑， 微汗出 ，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。”本条所述为房劳过度直接耗伤肾精，肾精亏虚不能涵养阳气，致虚阳失守而上浮，迫津为汗见额上微汗出。2.3阴液枯竭，阳无所依 《伤寒论》第111条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥， 但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”本条是太阳中风证误用火攻导致全身津液枯竭，本无汗可出，所以此时的但头汗出是一种危象，身体残存的一点阴液被无根之阳强行发越从头部而出，这是阴阳即将离决的征兆。2.4误下伤阳、虚阳外脱 《伤寒论》第 219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则 额上生汗 ，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。”本条是太阳、阳明、少阳同病，但阳明经热独盛，热势充斥内外，因腹满而认为是胃实误用攻下，导致津液内竭，阳气突然亡失，虚阳向上浮越故额上生汗，这是正虚阳浮的危候。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第17条“湿家下之， 额上汗出 ，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。”本条是寒湿在表误用下法重伤阳气，导致阳气衰败，出现阳脱于上的额上汗出，这种汗出是绝汗、脱汗，是人体残存的元阳完全浮越于外，脱离躯体的表现。纵观《伤寒杂病论》，“但头汗出”的病机可总归于“邪壅气阻”和“正虚不守”两大纲领，总结如下：笔者认为，条文所述的“但头汗出”病机是张仲景为后世标明的纲领与常法，“但头汗出”的病机应不仅于此，治疗也不仅于此。“水、湿、血”等实邪与热相结阻滞气机导致邪热上蒸出现“但头汗出”，那热与水结、阴液已伤的“猪苓汤证”呢？热与燥屎深结、腑气不通的“大承气汤证”呢？或者单纯水饮内停、气化不利的“五苓散证”呢？它们都有实邪阻滞，都有可能导致阳气被郁不能宣散，被逼上越而见“但头汗出”。另外还有寒热错杂，气机升降逆乱的一些汤证，比如“黄连汤证”中指出“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”黄连汤中有上热下寒的病机，这种寒热格拒的状态也可能出现“但头汗出”的症状。诸如此类的还有“厚朴七物汤证”、“甘草泻心汤证”、“乌梅丸证 ”等等。所以但头汗出的核心病机，归根结底是阴阳枢纽不利，阳气携津上壅于头面所致。因此，任何能够导致“邪壅气阻、郁热上冲”与“正虚失守、虚阳浮越”的病理因素，都可能出现“但头汗出”的表现。以上梳理，仅是笔者基于经典原文的一点浅显心得与个人思辨，旨在抛砖引玉。 淄博·广成中医