一、案情简介
2021年4月，张先生在某知名保险公司投保了一份终身重大疾病保险，基本保额30万元。
投保时身体状况良好，未有既往病史告知异常。2023年初，他因长期腰背疼痛、晨僵加重前往三甲医院就诊，经风湿免疫科专科医生确诊为“中度强直性脊柱炎”，并出具了明确的影像学报告（X光及MRI显示胸腰椎竹节样变）、血清学检测结果（HLAB27阳性）以及功能评估记录。
依据保险合同相关约定，“中度强直性脊柱炎”属于轻中症保障范围，若符合理赔条件可获得基本保额的20%即6万元，张先生提交完整资料申请理赔，不过保险公司以“未达到条款中的‘严重脊柱畸形’及生活能力部分丧失’标准”为由拒赔，并称其病情处于早期，不符合“功能性障碍”的医学认定。
张先生不解：明明医院已经确诊是“中度”强直性脊柱炎，为什么保险公司却不认？
这并非个例，在这几年里，因为免疫系统疾病呈现出年轻化的趋势，越来越多的患者遭遇了类似的烦心事：临床诊断已经十分明确，不过保险公司却依照格式条款中极为苛刻的定义，对其予以拒赔。这类纠纷的背后，不但存在着医学与保险条款认知上的差异，更是法律解释权归属的关键博弈。
作为一名曾在法院从事商事审判工作多年、审理过上百起保险纠纷案件的法官，如今转型为专业保险维权律师，我深知此类案件的核心争议点所在。
也正因为我曾站在裁判席上审视过无数份保险合同，又作为法律顾问深度参与过保险公司产品设计流程，才更能理解：当普通人面对一份长达数十页、充满专业术语的保险合同时，究竟面临着怎样的信息不对称与权利失衡。
而今天我们要深入剖析的，正是这个极具代表性的命题：中度强直性脊柱炎被拒赔，到底有没有道理？我们该如何应对？
二、保险合同如何定义“中度强直性脊柱炎”
我们先来看张先生所持保单中关于“中度强直性脊柱炎”的具体定义：
是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。必须明确诊断并且满足下列所有条件且未达到重大疾病“10.100 严重强直性脊柱炎”的给付标准：
（1）严重脊柱畸形；
（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。
初一看这个定义好像还挺清楚明白的，可要是从法律跟医学交叉的角度去分析，那问题可比表面看着的要复杂多。
1.条款性质：这是“保险责任”还是“免责条款”
许多人都认为，只要疾病名称在合同里，就肯定属于保障范围。不过实际情况并非如此。刚才提及的那个条款，虽名为“中度疾病的定义”，但实际上是为赔付条件设置了两个门槛——其一医学诊断要站得住脚；其二另有结构性限制条件。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并进行明确说明。”最高人民法院相关司法解释进一步指出，免赔额、比例赔付、条件式赔付等减轻或排除保险人义务的内容，均应视为“免除保险人责任的条款”。
换言之即便该条款未标注为“免责”只要其实际效果是缩小赔付范围、提高理赔门槛，就应纳入提示与说明义务范畴。否则依据《保险法》第三十条，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同……对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
我担任员额法官期间，经手过这样一桩类似的案件：一名患者被诊断为“中度多发性硬化”，但保险公司以“尚未出现肢体瘫痪”为借口拒绝赔付，最终法院判定原告胜诉，原因在于其将功能性障碍当作唯一的判断标准，完全没有考虑现代医学对疾病进程的动态认知，这显然违背了普通投保人签订合同时的合理期望。
2.“严重脊柱畸形”如何界定
“严重脊柱畸形”并无统一国家标准，有的企业参照Cobb角超过30度判定，有的则依据影像科大夫主观描述，而实际操作中，保险公司常以“没有手术指征”“没影响神经功能”等理由否定其“严重性
从医学角度而言，强直性脊柱炎的本质是一个进行性骨化融合的过程，一旦出现竹节样改变、椎体方形变，即便尚未达到致残程度，也已处于不可逆阶段，此时若还非要等到完全强直甚至瘫痪才予以赔付，显然违背了“早诊早治、及时干预”的现代医疗理念。
更关键的是，这种高度专业化的判断本应由具备资质的专科医生作出，而非由保险公司的核赔人员通过远程审阅影像报告来决定。正如（2022）豫1602民初6069号判决书中所强调：“被告未能提供证据证明其向投保人就‘严重脊柱变形’的概念、测量方法及临床意义进行过通俗化解释，故相关限制性条件不得对抗被保险人。”
3“自主生活能力有部分缺失”，是不是非得依靠第三方来评定
好多保险公司都要求提供“日常生活能力量表（ADL评分”或者第三方康复机构开的功能障碍证明，可这常常就超出了一般患者看病的常规。
实际上在风湿免疫科看病的时候，医生一般不会主动去开这类证明，就算患者有穿衣费劲、弯腰受限制、夜里翻身疼这类状况，也可能因为缺少量化的工具，就不被当作是“功能丧失”。
《子女教育保险（Ａ）条款（１９９９）》中对“身体高度残疾”的释义明确规定：“为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。”立法者很早便已意识到，判定日常生活能力应结合实际情况，不可生搬硬套数据
所以要是保险公司一个劲儿地只要求形式化的证明，却把患者真实的生存状态给忽略掉，那可就涉嫌滥用格式条款的优势地位，这可是违背公平原则哒。
三、如何判断自己是否符合“中度强直性脊柱炎”的理赔条件
面对复杂的条款，普通消费者极易陷入两个误区：一是盲目相信医院诊断就能自动获赔；二是认为只要症状存在就必然符合条件。正确的做法，应当是从以下几个维度系统评估：
1.医学诊断是否明确
是否由风湿免疫科专科医生确诊，是否提供了HLA-B27检测结果、CRPESR炎症指标、骶髂关节CT或MRI影像报告？
影像学当中存不存在典型的表现？打个比方说，双侧骶髂关节炎到了Ⅲ到Ⅳ级、脊柱变成竹节那样子的情况咯？
这些是最基本的前提，要是少了任何一个关键证据，很有可能就变成保险公司拿来质疑诊断可靠性的一个突破口。
2.是否满足“结构+功能”双重标准
虽然条款写明需同时满足“严重脊柱畸形”和“生活能力部分丧失”，但我们必须追问：这两个条件之间是否存在因果关系？是否可以分别举证？
举例而言，有这样一位患者，虽未完全强直，但已出现较明显驼背，胸廓活动度变小（小于25厘米），平时需依靠扶手才能起身，蹲下也颇为艰难，甚至穿鞋、洗澡等事情都无法自行完成，此时即便放射科报告未使用“严重”等词汇也可将门诊病历、主治医师所述及家属之言整合，形成完整证据链。
我在代理一桩相似案子之时，特意前去调取了患者近三年的复诊记录。经查看每回就诊皆有“活动受限”“生活质量显著降低”之类的记录。最终法院采纳了此证据，并判定其符合“自主生活能力部分丧失”的实质条件。
3.是否处于“重大疾病”之前阶段
部分保险公司会宣称：要是患者以后有可能发展成“严重强直性脊柱炎”，那当下就不该重复进行赔付，可这种说法根本站不住脚。
依据保险原理而言，轻中症进行赔付本就是为达成阶段性风险补偿，目的是避免患者因经济压力耽误治疗，若将轻症赔付与重症捆绑，就等同于变相取消该项保障，这是违背诚信原则的。
正如（2022）浙0881民初472号判决所述：“保险条款设定中度疾病的赔付条件，本身就承认了疾病发展的阶段性特征。保险公司不能一方面设置分级赔付机制，另一方面又以‘将来可能恶化’为由拒绝当前赔付。”
四、保险公司常见拒赔理由及其法律反驳路径
实践中保险公司针对“中度强直性脊柱炎”的拒赔理由主要有以下几种，每一种都有对应的反击策略：
理由一：“未达到‘严重脊柱畸形’标准”
典型的说法是：“影像报告显示，就只是轻度的弯曲，没看到啥明显的结构性损伤，”
观点反驳：
首先何为“严重”并无行业统一标准，属于模糊概念，应作不利于保险人的解释；
其次根据《保险法》第三十条，当条款存在歧义时，应按“通常理解”处理。对于普通公众而言，“脊柱已出现融合、活动受限、姿势异常”即可视为“严重”；
另外要是保险公司在投保的时候没把《ICD10》或者别的医学分类标准拿出来让投保人看，那可不能过后拿专业文献当拒赔的理由。
理由二：“未提供日常生活能力评估报告”
典型话术：“您未提交ADL评分表，无法证明生活能力受损。”
观点反驳：
要是格式条款里没提前明说要特定证明形式，那就不能事后又整些额外条件出来；
日常生活里的能力，能够借由好些个途径来证实，像主治医生写的书面说明、家庭的监控视频、社区去走访的记录、配偶还有子女的证言这类的；
参照（2025）内05民终166号案，法院明确指出：“保险公司不能以缺乏标准化测评工具为由，剥夺被保险人基于真实病痛获得赔偿的权利。”
理由三：“该病属于既往症或非初次发生”
典型的说法就是：“您好些年前就有腰疼的老毛病，这回算是旧疾又犯，不在保障的范围里头，”
观点反驳：
“初次发生”应以首次符合合同定义为准，而非首次出现症状
若此前仅为非特异性腰痛，未经专科确诊，不构成“确诊初次患病”；
更为关键的是，根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，保险人若未行使合同解除权，仅以“未如实告知”为由拒赔，法院不予支持。
这一点可是相当关键。好多公司，明知道客户有体检异常的情况，还照样收保费，把保险给办成功了。可过了两年，就突然翻出旧账来拒赔，这妥妥就是“选择性履约”，严重地违背了最大诚信原则。
理由四：“不属于合同列明的重大疾病种类”
典型话术：“我们只保‘严重强直性脊柱炎’，不保中度’。”
观点反驳：
要是合同单独把“中度强直性脊柱炎”列出来当作赔付项目，那就意味着它已经被放进保障体系；
若保险公司试图将其归入“其他未列明疾病”而排除属于单方变更合同内容，无效；
如（2022）豫1602民初6069号案所示，法院可直接依据条款文义支持原告请求。
结语
作为一个从985高校法学专业毕业的法律工作者，我始终坚信：保险的本质就是大家互相帮助且相互信任，可不能玩文字游戏还互相推诿。
往昔我于法院任职之际，不止一次目睹当事人手持厚厚的病历，含着泪讲述自己是如何一步步被“条款陷阱”磨灭希望的，我也曾担任保险公司法律顾问，参与过产品条款的合规审查，正因为有这两段不同的经历，使我真切地懂得：真正的风控不可建立在牺牲消费者知情权的基础之上，合理的利润亦绝不能通过制造信息壁垒来实现。
今天我们讨论的不只是一个疾病的理赔问题，而是整个健康保险制度是否真正服务于“人”的问题。
强直性脊柱炎大多出现在青少年人群里，病程挺长的，治疗花费还挺高，一份本来是用来抵御风险的重疾险，要是在关键时候不管用了，可不只是打击个人的信心，还会慢慢削弱社会对金融系统的整体信任。
所以，我呼吁监管方面得推动疾病定义实现标准化，可不能让保险公司随意去扩大解释的范畴；
行业内得构建起透明的理赔指引，以此来减少人为裁量方面的差异；
消费者自己也得提升法律方面的意识，在买保险的时候留着沟通的记录，要是有必要就大胆去维权。
而对于每一位正在经历拒赔困扰的朋友，请记住：你不是一个人在战斗。法律赋予你的不仅仅是索赔的权利，更是对抗不公的底气。
要是你已经被拒赔，千万别轻易就放弃，把每一回就诊的记录、每一句医生说的话、每一条微信沟通都收集起来哈，这些可都有可能是扭转局面的关键证据。
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