20年意外险保单，本是意外保障，却在被保险人离世后，让投保人踏上理赔艰难之路。王某为亲属吴某投保意外保险，保额百万元，吴某意外坠亡后，她依规提交理赔材料2个月后保险公司作出拒赔，历经多轮沟通未果，此事既关乎保单承诺，也关乎理赔的公平性。

一、投保履约多年，意外坠亡引发理赔分歧

事情源于2020年5月，王某为吴某在中国某人民人寿保险股份有限公司河南省信阳市中心支公司投保了意外伤害保险。

2022年7月6日，吴某在家中从一米多高床上坠亡，家人第一时间向投保公司打电话告知死亡。7月15日，王某向该公司信阳市中心支公司提交理赔申请，材料包括载明医院出示的“头部外伤（意外）”且加盖公安部门公章的《居民死亡医学证明（推断）书》、及证人证言等已履行初步举证义务。

二、理赔流程待规范，多项操作引维权争议

保险公司理赔环节多项操作不仅有待规范，更与《保险法》及相关司法解释的规定不符。其一，家人2022年7月6日打电话告知后，保险公司未派员现场勘验，也未告知需尸检查明死因，7月7日3位保险公司相关领导前往死者灵堂吊唁时，彼时仍具备尸检条件，却依旧未履行尸检提示义务，埋尸时隔近一年（即2023年3月7日）才告知王某尸检但已无法完成。保险公司明知王某对拒赔存在异议，却始终未指导尸检，待尸体土葬近一年、不具备尸检条件后，反而以“无尸检”为由主张王某举证依据不足，客观上造成了举证方面的障碍，该行为与《保险法》第二十二条第二款隐含的保险人专业调查与提示义务相悖——保险人作为专业机构，负有对保险事故性质、原因进行核查的法定职责，也与《保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”的规定不符，直接导致死因无法通过尸检进一步确认，保险公司应就此承担相应不利后果。

其二，王某填写理赔申请书时，工作人员仅让其填写死亡经过，申请人信息、签字日期等重要内容为空白，后续追要材料时发现申请人姓名、签字日期均已代填且日期从7月15日改为8月16日，造假且涂改痕迹明显存在代填更改的情形，该行为与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条“代为填写的内容需经投保人签字确认”的规定不符，且与保险活动的诚实信用原则相违背。

其三，保险公司超出法定时限核定且未履行“及时通知补充材料”的相关义务，王某7月15日提交完整材料后，保险公司未要求补充任何资料，直至9月下旬才出具拒赔结论，不仅超出《保险法》规定的三十日核定期限，更直接导致死因无法通过尸检进一步确认，保险公司应就此承担相应不利后果；同时该行为也与《保险法》第二十三条“情形复杂的，应当在三十日内作出核定”及《保险法司法解释（二）》第十五条“三十日核定期间自初次收到索赔请求及证明资料之日起算”的规定不符，存在超期核定理赔的情形，而保险公司仅以赔付金额大需沟通为由回应王某的疑问，该说法缺乏相应的法律依据支撑。

此外，保险公司未提供有效证据证明吴某死亡与病史存在因果关系，未排除“坠床致死”的可能，却将举证责任完全推给王某，相关操作也使得理赔方面的分歧进一步加大。

三、多方沟通未果，核心分歧集中在举证与责任认定

收到拒赔决定后，王某多方沟通协商但未有进展，核心分歧集中在两方面。一是证据认定存在不同意见，王某提交的公文书证《居民死亡医学证明（推断）书》被认定为“依据自述出具”未采纳，直接证据证人的证言因“未目睹摔倒过程”未采信，保险公司的相关认定加重了王某的举证责任。二是因果关系认定存在不同看法，保险公司确认吴某坠床后短时间内离世，却以“常人坠床不会短时间死亡”为由，未考量“床高1米多高、头部撞击大理石茶几”等关键事实，仅依据基础疾病推断死亡与疾病相关。

事实上，保险公司仅以吴某2020年既往病史主张“疾病死亡”，但未提供《保险法》第二十二条要求的“与确认保险事故原因有关的证明资料”，未提供有效证据证明2022年吴某的死亡与该疾病存在因果关系，且未排除“坠床致死”的可能，缺乏相应的举证支撑，其因果关系认定与保险纠纷类案裁判思路不符。

四、盼相关部门关注，妥善协调处理相关事宜

意外离世令人惋惜，王某的保单未兑现保障，理赔协商之路较为不易。她全程依规履行报案、提交理赔材料等义务，现有证据已形成完整证据链，能够证明吴某属于案涉合同约定的意外身故情形。保险公司在理赔中未履行现场勘验、尸检提示等相关义务，存在填写信息不实、涂改代填、超期核赔等情形，拒赔缺乏有效证据支撑，却未承担相应保险责任。王某持续沟通，既是为追索百万保险金，也为维护合同严肃性与公平性，督促保险机构依规履约。

保险的核心是风险保障，保险公司应恪守诚信、依法履约。该事宜历时已久，耗费王某大量精力，也使其对保险服务公信力抱有期待。盼相关部门关注此事，介入核实情况，核查理赔环节问题，梳理相关认定，依照合同与法律妥善处理，切实维护投保人的合法权益。

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