做完心脏支架手术花费八万多，四十万的重疾险却不予以赔付，说什么“肌钙蛋白未达标”，经医生确诊的心梗，保险公司凭什么用一个数值来限制？

王先生手持胸前的手术疤痕，紧握着拒赔通知书，话语间满是无奈与愤怒。

很多人买重疾险时觉得只要确诊就能赔，可真到要理赔时，才发现保险公司常拿“不符合条款数值标准” “症状不典型”这类理由不予赔付。

今天就以王先生的案例，探讨一下重疾险被拒赔背后的关键议点：并不是条款不相符就不赔，而是要深入思考和评估所依据的标准是否合理，更在于其解释是否符合一个普通人的合理认知与通常理解，往往倾向于从被保险人的角度出发，对保险条款作出合乎常理的解释。

案情简介

2023年3月某一天清晨，56岁的王先生忽然感觉胸口剧烈疼痛，呼吸不顺畅，好像有巨石压迫一样，家人急忙送他前往医院急诊。医生经过心电图、心肌酶谱等检查之后，确诊他得了“急性ST段抬高型心肌梗死”。并且说病情很危急，需要马上进行冠状动脉支架植入术。

手术颇为成功，不过前后花费了8.2万元。王先生记起两年前购买过一份重大疾病保险，保额为40万元，“急性心肌梗死”处于保障范围内，便赶紧让家人整理病历、手术记录以及费用票据，向保险公司提交理赔申请。

等了15天，收到的却是《拒赔通知书》，拒赔理由令他既懵又怒：经查验发觉，你的肌钙蛋白数值未到达合同约定的“≥10倍参考值上限”规范而且心电图呈现不典型，不契合条款中“急性心肌梗死”的认定前提，所以不予赔付。

王先生反复向医生确认，医生表示：“你的症状以及手术情况均符合急性心梗的临床诊断，肌钙蛋白数值因个人差异而受影响，不能仅依据一个数值来进行判断。”

可他拿着医生的解释去和保险公司沟通时，对方始终以“合同条款”来推诿称“只看数值，不看临床诊断”，多次沟通均无成效。

王先生刚做完手术，无法工作，家中还有老伴需照料，40万的理赔金本是他的希望，如今却陷入维权困境。后来经朋友介绍找到我，希望能拿回属于自己的赔偿。

何帆律师解析

王先生的遭遇，关联着重疾险理赔中较为常见的争议之处：保险公司会不会以“条款里的数值标准”，去否定医生的临床诊断？

这种仅仅着眼于数值的拒赔理由，究竟合不合法？

解决这些问题，需从“格式条款的解释原则”以及“重疾险的保障初衷”这两方面去分析。这既是为王先生维权的关键所在，也是众多被重疾险拒赔者需弄明白的核心道理。

首先需明确，重疾险合同是保险公司所提供的格式条款，依据《保险法》第三十条，若条款有争议，应按照“一般的理解”来进行解释，也就是按照“平常人对疾病的认知”以及“医生的临床诊断标准”，而不能按照保险公司的“严苛数值”。

王先生的状况很具代表性，大夫依据症状以及检验结果确诊他为急性心肌梗死，而且开展了支架手术，在一般人的观念中，这就是得了严重病症，可是保险公司偏要拿肌钙蛋白≥10倍这个数据来加以限定，这明显和平常的认识有差别，这个时候也违反了重疾险保证严重疾病风险的本意。

不少人或许会发问：“那合同里的数值标准就没有作用了吗？”

其实不是，重点在于考量“数值标准是否合理，有无将合理的临床状况排除在外。

我曾在法院担任员额法官之时，审理过7起急性心梗重疾理赔的案件，我发觉法官判定这类案件的关键标准为：并非仅仅着眼于“数值是否达到标准”，而是要关注“患者实际病情是否契合重疾的本质特征”。

拿先前审理的一个案例来讲，患者肌钙蛋白仅达到8倍参考值，可是医生却确诊为心肌梗死并实施了搭桥手术，最后法院裁定保险公司败诉，原因是“数值未达到标准不影响重疾本质的判定，条款不能排除合理临床状况”，这和王先生的状况类似，也证实了“临床诊断比严格数值更受优先”的裁判倾向。

再看保险公司的“数值标准”是否合理，我们们调取了王先生的所有病历，可见他发病3个小时后就进行了检查，肌钙蛋白数值是参考值的7.8倍。医生表示“有的患者发病早期肌钙蛋白上升得迟缓，而且数值受检测时间和个人代谢影响，不能只依据一个时间点的数值来判断”，我们还查阅了《中国急性心肌梗死诊疗指南》，里面清晰地写着“急性心梗的诊断得结合症状、心电图、心肌酶谱来综合判别，不能仅凭单一数值。

从这些证据能看出，保险公司弄的“≥10倍”标准不符合临床诊疗规范，还不合理地把保障范围给缩窄，像这类条款，就算是写在合同里头，也很可能因为“不合理地把被保险人的权利给排除了”而被判定成无效的。

期间我们为王先生做了三件关键的事：其一叫主治医师撰写《病情阐述》，此阐述得表明“王某的症状、查验结果还有手术都契合急性心梗的临床诊断，肌钙蛋白数值没达标准不作用诊断”；其二呈交《中国急性心肌梗死诊疗指南》里的有关章节，用来证实保险公司的数值标准不符合医学规范；其三给保险公司出具法律看法，指出“条款属于不合理的格式条款，得按一般理解去解释，要支撑临床诊断。

最后法院采纳了我方观点，裁定保险公司支付40万元重疾保险金。

总之，要是重疾险里保险公司自定的严苛数值标准和临床诊疗标准和大众认知不一样，那就是不合理的格式条款。理赔的时候重点得看病情是不是符合重疾基本特性，临床诊断可比那些严苛数值重要多了，律师能依据医学依据和法律规定帮当事人打破拒赔局面。

类似案例

不过并非所有不符合条款定义的重疾理赔，保险公司都会败诉，我曾在判决文书网上看过一个案例，其结果便与王先生的案件大不相同。

市民李先生被诊断为“早期肺腺癌”，在申请重疾险理赔时，保险公司以“未达到合同中规定的‘肿瘤直径≥2厘米还侵犯胸膜’的标准”为由不予赔付。

庭审中发现李先生的病理报告写着“肿瘤直径1.5厘米未侵袭胸膜”，并且合同里的“肺腺癌重疾标准”和《临床肿瘤诊疗指南》里的“重大疾病范围”一样，保险公司在投保时还用加粗字体提醒了该标准，李先生签字确认“已知晓”，最终法庭认可了保险公司的拒赔决定。

两起案件关键的不同之处在于“条款是否标准且合理”，以及“是否履行了提示义务。

王先生的案件是“条款数值和临床规范不一样，没考虑个体差异”，李先生的案件是“条款标准跟医学指南相契合，而且清楚地进行了提示”，这也就意味着，法律一方面会抵制“不合理的苛刻条款”，另一方面也会尊重“合理且清晰的合同约定”，重点就在于条款合不合理、有没尽到义务。

结语

重症险的意思是当你患上重病时能帮助承担医疗费压力，并非用数值标准把你排除在保障范畴之外，许多时候，保险公司的“拒赔借口”好像合理，实际上是依托格式条款的优势，设定不合理的理赔门槛，就赌你不晓得医学规范、不清楚法律原则，不敢去进行维权。

如果你遇到重疾险被拒赔，保险公司用“数值没达标”“症状不典型”这类理由作为借口；不知道自己得的病是否属于重疾范围；手里有病历，却不知怎么用。别担心，何帆律师可以帮你分析保险公司拒赔理由是否合理。教你收集医生诊断、治疗指南、病历资料这类关键证据；还能陪你研究保险条款，找维权的办法

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