我们知道的体位和姿势的变化改变了心血管和心肺系统的重力梯度和压力大小，影响着最佳的血液流动和氧气运输。然而，对于由固体、液体及气体等多种内容物构成腹腔而言，其压力的大小也受体位改变的影响。尤其是在腹内高压发生率高的危重症患者中，明确哪种体位有利于减轻腹腔压力，从而进行体位管理以改善呼吸系统顺应性以及各个功能脏器的灌注。本文就此展开讨论。
· 如何测量腹内压?·
由于腹腔通常可在整个腔室内相对均匀地传导压力，理论上可在腹腔内多个部位进行腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）测量。
第一方面通过置入腹腔内导管进行直接测量，例如在腹腔镜手术过程中腹腔充入二氧化碳气体时进行监测。第二方面还可通过与腹腔压力良好传导的腹腔空腔脏器进行间接测量，包括膀胱、胃、直肠或阴道等部位。在重症医学实践中，经膀胱或胃途径测量IAP最为可行，其中经膀胱测量腹内压（intravesical IAP measurement）被认为是目前的金标准方法。
根据腹腔高压世界学会（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）专家共识建议，IAP测量应遵循以下标准：
以mmHg作为压力单位；
于呼气末进行测量；
患者处于完全仰卧位；
确保腹壁肌肉处于放松状态，无主动收缩；
压力传感器零点定位于腋中线水平；
间断测量的参考标准为经膀胱测量法；
膀胱内注入灭菌生理盐水体积不超过25mL。
健康成人的IAP约为5-7mmHg，危重成人约为10mmHg。腹内高压 定义为IAP持续或反复升高≥12mmHg。腹腔间隔室综合征 (ACS) 定义为 IAP 持续升高≥20mmHg，并伴有新的器官功能障碍/衰竭。
图1 使用压力传感器技术测量腹内压
· 腹内压 (IAP) 的因素有哪些？ ·
腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）主要受四个因素影响：重力作用、压迫分布的均一性、剪切应力与组织形变，以及腹壁肌肉收缩的存在。
腹内压升高可对腹腔内及腹腔外多个器官系统产生广泛影响。肾脏是腹内高压最早受损的靶器官。肾实质压力及肾静脉压力升高被认为是急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生的主要机制。
其次，随着IAP升高，胸壁顺应性下降，同时膈肌向头侧移位，导致肺容量减少，从而引发压迫性肺不张、低氧血症及高碳酸血症。此外，IAP升高对心血管系统的不良影响主要源于前负荷、后负荷及心肌收缩功能的显著改变。心输出量下降进一步导致低血压及器官灌注不足，进而形成腹内高压持续加重的恶性循环。
图2腹内压升高对终末器官功能的影响。A图展示腹内压升高对腹腔内及腹腔外器官的病理生理学效应；B图展示其在临床决策中的意义。
· 体位对腹内压的影响 ·
相关的研究表明，体位会影响腹内压（IAP），对于健康成人来说，当以45°进行半卧位时，膀胱压力可升高至7.5mmHg。
一项纳入132例接受机械通气患者的多中心研究显示，与仰卧位相比，床头抬高30°时膀胱内压（intravesical bladder pressure，IBP）的平均差值为 3.7 mmHg（范围3.4–4.0 mmHg）。另一项纳入37例患者、比较床位角度0°至45°变化的研究报告了目前观察到的体位相关压力差异。结果显示随着床头抬高角度增加，IBP呈进行性升高：在30°时平均升高约5mmHg，在45°时升高达7.4mmHg。
在另一项研究中，比较了俯卧位、床头抬高半卧位（head-of-bed elevation，HOB）15°、30°、45°以及反Trendelenburg位（身体整体倾斜头高脚低位）15°、30°、45°。
图3 床头抬高位半卧位（head-of-bed elevation，HOB）
图4 头高脚低位(Reverse Trendelenburg)
结果发现，平均腹内压由仰卧位时的9.8±1.7 mmHg，在反Trendelenburg位（头高脚低位）时升高至10.4±1.5 mmHg，并在床头抬高位（HOB）时进一步升高至14.9±1.6 mmHg。
图5 不同体位下 IAP
·总结 ·
在机械通气患者中，直立位有最佳的FVC，但同样会增加腹内压，腹内压增加后又反过来降低了呼吸系统顺应性，引发压迫性肺不张、低氧血症及高碳酸血症。因此，在临床实践中，应根据患者的肺部情况、腹腔压力综合考虑以选择合适的体位，尤其是在一些腹腔病变的患者中（如消化道穿孔、肠梗阻、胰腺炎、腹部创伤、肿瘤等）。
· 参考文献 ·
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