本文来源：中华肝脏病杂志, 2024,32(5) : 411-417.
本文作者：莫志硕 谢冬英 林炳亮 窦晓光 万谟彬 江家骥 赵英仁唐红 庄辉 高志良
慢性乙型肝炎（CHB）人群的临床治愈循证医学证据已逐渐丰富，对于低HBsAg水平的核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]经治、非活动性HBsAg携带状态人群，以及儿童患者使用基于聚乙二醇干扰素α（pegylated interferon alpha，PEG-IFNα）的治疗方案能实现较高的临床治愈率。免疫耐受期、不确定期、低病毒血症等人群的治疗也受到越来越多的关注，相关临床研究正在积极开展。本文将总结CHB临床治愈前期研究并对尚需深入研究的问题进行介绍。
一、我国CHB现状与临床治愈的意义
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染是全球重大的公共卫生问题，据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道，2019年全球HBsAg阳性率为3.8%，慢性HBV感染者为2.96亿，其中82万人死于HBV感染相关肝硬化、肝癌等疾病。我国CHB负担为全球之最，约占30%，根据Polaris观察性研究合作组（Polaris Observatory Collaborators）推算，2022年我国慢性HBV感染的流行率为5.6%，HBsAg阳性人数接近8 000万例。近年来，我国在乙型肝炎防治方面取得了较多成果，但CHB患者的"存量"仍然巨大。
CHB治愈分为完全治愈和临床治愈（功能性治愈）。完全治愈即血清HBsAg检测不到，肝内共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）和整合HBV DNA被清除。由于cccDNA转录受到宿主细胞表观遗传机制的调节而稳定存在，目前缺少特异性靶向cccDNA的药物，完全治愈较难实现。临床治愈是国内外目前CHB防治指南公认的理想治疗目标，定义为停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，肝细胞内仍存在cccDNA和整合的HBV DNA。
▲图1 乙型肝炎治愈的定义（引自参考文献）
NAs治疗可有效抑制HBV DNA水平，但降低HBsAg水平有限，HBsAg清除率较低（0～3%），且停药后易复发，需长期服用。PEG-IFNα通过直接抗病毒和免疫调节双重作用，HBsAg清除率较高,且应答更持久，可实现安全停药。临床治愈可最大程度降低患者的肝癌发生风险和不良结局。HBsAg清除的患者5年肝癌累积发生率仅为0.6%～1.5%，极大改善了患者的长期预后。
二、CHB临床治愈的中国实践
（一）不同临床分型的治疗策略
1．NAs经治患者：
从我国OSST和New Switch研究，到目前全球最大的CHB临床治愈研究队列——中国慢性乙型肝炎临床治愈（珠峰）工程项目（简称"珠峰"项目），NAs经治患者的临床治愈实践规模越来越庞大，且取得了良好的疗效。"珠峰"项目创新性设计了"慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者临床治愈技术流程"（图2），通过对不同治疗节点疗效相关指标的评价，指导NAs经治患者的治疗决策，优化基于PEG-IFNα的治疗方案，提升患者的临床治愈率。
注：NAs：核苷（酸）类似物；PEG-IFN:聚乙二醇干扰素；HBsAs：乙型肝炎表面抗原
▲图2 慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者临床治愈技术流程
"珠峰"项目5年阶段性数据显示，对于NAs治疗后HBeAg阴性且HBsAg ≤ 1 500 IU/ml的CHB患者，经序贯/联合PEG-IFNα治疗48周的HBsAg清除率达33.2%，其中24周HBsAg < 500 IU/ml的患者HBsAg清除率达36.7%，且随着治疗时间的增加，HBsAg清除率增加。该研究同时提供了3个适用于临床普及推广的指标，包括基线HBsAg水平、治疗12/24周HBsAg下降幅度及12周丙氨酸转氨酶（ALT）升高，可早期预测CHB患者的临床治愈，协助解决CHB患者临床治愈的迫切需求问题。
2．非活动性HBsAg携带者：
非活动性HBsAg携带者（inactive hepatitis B surface antigen carriers，IHCs）可获得较高的临床治愈率已得到我国研究学者的广泛验证。既往研究表明，IHCs具有疾病组织学进展的风险。一项台湾研究对1 932例IHCs平均随访13.1年，发现IHCs的肝癌发生和肝病相关死亡风险分别是健康人群的4.6倍和2.1倍，提示这部分患者也需要积极的治疗。我国已开展10余项IHCs临床治愈相关研究，发现IHCs基于PEG-IFNα治疗后的临床治愈率可达40%以上，对于基线HBsAg水平< 20 IU/ml的IHCs甚至可达80%以上。由于多数研究仅针对既往的IHCs人群，新版指南更新后定义的IHCs人群仍有待进一步深入探索。目前IHCs人群的临床治愈研究（星光计划STARHB）和PEG-IFNα-2b治疗IHCs的真实世界研究——容愈（E-CURE）项目，正在全国范围内开展，旨在帮助更多的IHCs实现临床治愈，不断丰富其循证医学证据。
3．其他CHB患者的临床治愈研究：
"不确定期"患者又称为"灰区"患者，《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》提出"不确定期"并不是指他们处于一个独立的期，而是指他们难以被明确分期。主要包括不能明确区分HBeAg阳性慢性HBV感染者与HBeAg阳性CHB患者，以及不能明确区分HBeAg阴性HBV感染者与HBeAg阴性CHB患者。由于这部分患者疾病进展风险相对较高，可能需要抗病毒治疗。"不确定期"患者接受治疗后能减少远期不良事件的发生，已有研究报道，"不确定期"患者接受抗病毒治疗可显著降低肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发病率，另一项国际多中心多种族回顾性研究表明，"不确定期"患者接受抗病毒治疗后降低70%的肝癌发生风险。Lin等报告1例"不确定期"患者获临床治愈，但仍有待进一步研究。我国首个针对"不确定期"患者发起的HBeAg阴性不确定期CHB观察研究项目（领航项目）正在探索中，有望在将来提供更多的循证医学证据。
2022年版指南将低病毒血症定义为接受NAs治疗48周及以上，血清HBV DNA>20 IU/ml但< 2 000 IU/ml。多项研究显示，低病毒血症患者的肝纤维化进展及终末期肝病发生的风险较高。Chen等研究表明，低病毒血症HBeAg阴性患者，经PEG-IFNα联合治疗48周，HBsAg清除率为30.9%。现开展的中国慢性乙型肝炎NAs经治低病毒血症患者的治疗研究（未名）项目，将为低病毒血症患者的治疗方案优化提供科学依据。
我国每年约3万新生儿感染HBV，乙型肝炎儿童基数大，现有乙型肝炎儿童200多万例，低龄儿童也可进展为严重肝纤维化甚至肝硬化。因此，2022年版指南扩大了CHB儿童的治疗指征。有研究表明，CHB儿童基于PEG-IFNα治疗可获得超50%临床治愈率，且年龄越小，临床治愈率越高。国内首个针对CHB儿童抗病毒治疗的大型真实世界研究——"CHB儿童抗病毒治疗研究（萌芽）项目"正在进行中，这将为CHB儿童临床治愈的循证医学和临床实践提供有力的真实世界研究数据。
（二）达到临床治愈患者的后续随访
1．临床治愈后的巩固治疗及随访：
经PEG-IFNα治疗获得HBsAg清除的患者继续巩固治疗12～24周、HBeAg转阴、抗-HBs≥ 100 mIU/ml，可进一步提升临床治愈的持久性。Guo等研究表明，停药时HBeAg阴性且抗-HBs≥1.3 log10 IU/L，HBsAg逆转率仅2.8%。对于实现HBsAg清除或血清学转换的患者应进行定期随访，以评估抗病毒治疗的长期疗效。
2．复发再治疗问题：
临床治愈后持久性佳，不论采取何种方式获得临床治愈的持久应答率基本维持在80%以上。临床治愈后疾病复发率低，其中HBV DNA复发率约2%，HBsAg复阳率约10%～16%，HBsAg复阳多数可能是整合HBV DNA片段表达，且通常呈现为低水平HBsAg。Gan等的回顾性研究发现，临床治愈的患者肝内cccDNA清除率达27%，病毒学复发的风险较低，有完全治愈的可能性。若随访期间患者出现病毒学或HBsAg复发，充分评估后可考虑再治疗。既往研究显示，HBsAg复阳患者再用PEG-IFNα中位治疗24周后，HBsAg清除率和HBsAg血清学转换率分别为87.9%和66.7%。临床治愈后复发患者通过间隔一定时间（通常≥ 24周）后，再次PEG-IFNα治疗同样可取得较好疗效，改善长期预后，从而获益更多。
（三）提高临床治愈率的策略
1．间断或脉冲疗法：
间断治疗或脉冲疗法是以NAs持续治疗为基础，PEG-IFNα以"治疗-间歇-再治疗"的方式进行。PEG-IFNα的长期治疗易造成CD8+ T细胞耗竭，为恢复宿主免疫功能，可采取PEG-IFNα阶段性治疗。Li等的回顾性队列研究显示，初始PEG-IFNα治疗时HBsAg下降< 0.5 log10 IU/ml的患者，经间歇治疗后，HBsAg清除率提升至19.41%；初始治疗和再治疗24周HBsAg水平较基线均下降≥ 0.5 log10 IU/ml患者的HBsAg清除率高达44.06%。国外的一项研究建立了用于量化CD8+ T细胞耗竭的综合多参数评分，有助于预测和评估体外免疫调节恢复功能性T细胞的可能性，为再次使用PEG-IFNα治疗时机的探索提供了参考。已开展的基于应答指导的治疗（response guided therapy，RGT）策略的CHB患者NAs联合PEG-IFNα-2b持续治疗与脉冲式治疗96周多中心、前瞻性队列研究（双子座项目），与另一项PEG-IFNα-2b注射液联合替诺福韦酯治疗CHB患者的多中心、随机、对照研究（NCT04846491），都将在未来提供更多的真实世界研究证据。
2．延长干扰素疗程：
对于PEG-IFNα治疗48周未获得HBsAg清除的患者，延长PEG-IFNα疗程可增加临床治愈率。Li等研究表明，50%以上的患者在72～120周获得HBsAg清除。Bao等的研究表明，HBeAg阴性患者获得HBsAg清除为（75.0±42.9）周，而HBeAg阳性患者为（127.7±59.7）周。因此，对于非优势人群，可通过延长治疗等策略进一步提升临床治愈率。
（四）乙型肝炎临床治愈的瓶颈和未来努力方向
临床治愈和预防肝癌是CHB治疗最重要的目标。围绕这两个方向的基础科学和临床研究是关键。目前CHB优势人群可获得较高的临床治愈率已得到充分认可，对于非优势人群的临床治愈也在不断探索中，还需要更多的机制探索及循证医学证据支撑。追求临床治愈的最终目的也是为了改善患者的远期结局，降低肝癌发生的风险，因此，对于预防肝癌的研究也可以更好地与之相结合。
1．乙型肝炎临床治愈存在的瓶颈及原因：
基于现有的有限疗程策略可使部分患者实现临床治愈，但仍有一些患者难以达到理想终点，一方面可能不同患者的病毒感染程度不同，疾病状态存在差异，如HBsAg水平、HBeAg水平、HBV DNA水平、基因型、HBV突变和肝组织学改变的程度不同等。这些病毒学指标间接地反映了患者HBV感染的严重程度，对于感染程度严重的患者，临床治愈的难度将会更大。另一方面可能与患者的免疫应答有关。有研究发现，随着年龄增长，慢性HBV感染者的抗HBV特异性T细胞减少，HBsAg持续暴露时间而非HBsAg水平与抗-HBs特异性T细胞下降有关，年龄<30岁的患者及时开展抗病毒治疗可能更有利于HBsAg清除。因此，这两个方面可能决定了患者临床治愈的难易程度。
血清HBsAg主要来源于活跃转录的cccDNA和整合HBV DNA，且后者是HBeAg阴性患者的血清HBsAg的主要来源。目前缺乏直接靶向cccDNA的药物，由于cccDNA和整合HBV DNA的持续存在，即使临床治愈后仍有复发的风险。通过长期的NAs治疗可抑制cccDNA的补充，但长达10年的NAs治疗后，患者肝内的HBV整合事件数仍处于高位，NAs对于已形成的整合HBV DNA的肝细胞克隆性扩增集落无直接作用。PEG-IFNα可上调抗HBV特异性T细胞免疫，通过细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）应答杀伤整合HBV DNA的肝细胞集落。最新研究表明，PEG-IFNα治疗CHB可以诱导多个干扰素刺激基因（interferon-stimulated genes，ISGs）抑制病毒复制，也可以通过组蛋白乙酰化、RNA m6A修饰等表观遗传学调控方式抑制cccDNA的转录。Gao等的研究表明，接受PEG-IFNα治疗方案获得临床治愈的患者的cccDNA水平和肝细胞HBsAg阳性的比例，均显著低于未治愈组和初治HBeAg阴性组，且临床治愈组的整合HBV DNA和转录显著更低，提示整合HBV DNA水平及其转录的降低可能有利于HBsAg清除。
对于较难临床治愈的患者，是否能采用间歇治疗策略，根据患者的免疫应答情况来恢复治疗过程中的免疫耗竭，还需要更多的研究。预测免疫耗竭和免疫重建的指标的探寻也是关键。
2．未来努力方向：
（1）CHB患者追求临床治愈的分层分级探索及管理：HBV感染主要与免疫机制相关，因此，临床治愈与宿主免疫条件、治疗过程中的免疫应答密切相关，免疫基础好、应答佳的患者可能更易于实现临床治愈。对于免疫应答不佳的患者，则需要采用个体化的治疗策略来帮助其实现临床治愈。如何通过更好、更简单的检测手段来判断患者临床治愈的难易程度，做到尽早准确的治疗决策是未来的研究重点，这需要更多的基础科学、机制探索、免疫组学及预测指标的研究，以建立有效的模型帮助患者的分层分级，辅助临床医生对患者更好管理，以实现更多、更广泛CHB人群的临床治愈。
（2）新药及不同联合治疗方案的开发：目前在研乙型肝炎新药主要包括靶向HBV生命周期的药物如小干扰RNA、反义寡核苷酸、进入抑制剂、衣壳抑制剂、HBsAg抑制剂等以及靶向宿主免疫系统的药物如治疗性疫苗、单克隆抗体、程序性死亡受体1/程序性死亡配体1抑制剂、先天免疫激活剂等。不同靶点的乙型肝炎新药中以小干扰RNA和反义寡核苷酸降低HBsAg的作用更为显著，可达2 log及以上。但大多数乙型肝炎新药仍处于临床I期及临床前研究阶段，不同靶点药物的联合治疗研究也正在积极开展中。除了新药与新药联合，新药联合PEG-IFNα的研究也日益增多，如GSK3228836、VIR-2218、AB-729、JNJ-3989、RG6346、Hepcludex、VBI-2601等。根据已披露的阶段性数据显示，新药联合PEG-IFNα治疗有利于进一步降低HBsAg水平及维持疗效。不同联合治疗方案的探索将是未来乙型肝炎全面临床治愈的发展趋势。
（3） CHB患者临床治愈后的肝癌发生风险的探索：未进行抗病毒治疗的CHB患者的肝癌发生率较高，虽然长期的NAs治疗可以有效降低肝癌发生风险，但仍然处于较高水平。通过基于PEG-IFNα的治疗可以在NAs基础上进一步降低90%肝癌的发生风险。另外，多项临床研究证实，获得临床治愈可显著降低肝癌的发生风险，改善患者的远期不良结局。临床治愈的患者5年累积肝癌发生风险可最低降至1%左右。有研究显示，50岁之前获得临床治愈的CHB患者，其肝癌的发生风险和普通人比较，差异无统计学意义。中国降低CHB患者肝癌发生率研究（绿洲）工程项目是亚洲最大的前瞻性CHB真实世界队列之一，入组患者达3万多例。其2年阶段性数据分析表明，PEG-IFNα单药或联合NAs治疗患者的累积肝癌发生率显著低于NAs组（0.030 1 %对比0.124 5%）。随着"珠峰"项目等一系列CHB临床治愈大型项目的开展，临床治愈的患者将越来越多，建立临床治愈患者的大型队列来观察其肝癌发生风险，也将是未来有价值的研究方向。
本文编辑：彭智
