本文来源：中华肿瘤杂志, 2024,46：网络预发表.

恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。呕吐是胃内容物经口吐出的一种反射动作。根据临床上常用的不良事件通用术语标准5.0版标准，恶心分为1级（食欲下降，不伴进食习惯改变）、2级（经口摄食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良）和3级（经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）。呕吐分为1级（不需要进行干预）、2级（门诊静脉补液，需要医学干预）、3级（需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）、4级（危及生命，需要紧急治疗）和5级（死亡）。

恶心、呕吐是抗肿瘤治疗的常见不良反应之一，70%以上的抗肿瘤患者会出现不同程度的恶心呕吐，严重的恶心呕吐可能导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养缺乏等病症，影响患者抗肿瘤治疗的正常开展。随着抗肿瘤治疗和抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗不断取得新的进展，制定适时、科学、规范、合理的抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南有利于保障抗肿瘤治疗的顺利进行。因此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会的专家遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合中国临床诊疗实践，共同制定了《中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）》，从抗肿瘤治疗相关恶心呕吐评估、处理、常用止吐药物及使用注意事项方面进行阐述，以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。

一、指南形成方法（略）

二、抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估

（一）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类

1.化疗相关性恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）：按照发生时间，通常将CINV分为急性、延迟性、爆发性、难治性、预期性5种类型。急性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）后24 h内发生的恶心及呕吐。延迟性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）24 h之后发生的恶心及呕吐。用药后48～72 h达到最强，可以持续6～7 d。爆发性恶心呕吐：抗肿瘤药物（化疗药物）前预防性给予止吐药物，仍然发生恶心及呕吐和（或）需要给予解救性止吐治疗。可以发生在给予抗肿瘤药物后的任何时间段。难治性恶心呕吐：以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现恶心呕吐。预期性恶心呕吐：接受化疗前即出现的恶心呕吐。恶心较呕吐更常见，且随着化疗周期增多，发生率增加，特别是急性期或延迟期恶心呕吐控制不佳的患者

2. 放疗相关恶心呕吐：按照发生时间分类，放疗相关恶心呕吐的类型可以参考CINV。

（二）抗肿瘤药物的致恶心呕吐风险

按照不给予预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿瘤药物的致吐风险，可分为4级：（1）高度致吐风险：急性呕吐发生率＞90%；（2）中度致吐风险：急性呕吐发生率＞30%～90%；（3）低度致吐风险：急性呕吐发生率 10%～30%；（4）轻微致吐风险：急性呕吐发生率＜10%。

1. 常用静脉注射抗肿瘤药物高度致吐风险药物：AC方案（含蒽环类、环磷酰胺的联合方案）、环磷酰胺≥1.5 g/m2、异环磷酰胺≥2 g/m2（每剂）、卡铂曲线下面积（area under curve，AUC）≥4、达卡巴嗪、链脲菌素、卡莫司汀>250mg/m2、阿霉素≥60 mg/m2、戈沙妥珠单抗、顺铂、氮芥、德曲妥珠单抗。中度致吐风险药物：白介素-2＞12～15 MIU/m2、卡铂AUC＜4、阿糖胞苷＞200 mg/m2、阿霉素＜60 mg/m2、干扰素α≥10 MIU/m2、洛铂、奈达铂、芦比替定、美法仑、伊立替康脂质体、达妥昔单抗β、阿扎胞苷、氨磷汀＞300 mg/m2、卡莫司汀≤250 mg/m2、放线菌素、表柔比星、伊立替康、奥沙利铂、三氧化二砷、苯达莫司汀、氯法拉滨、正定霉素、去甲氧基柔红霉素、替莫唑胺、罗米地辛、白消安、环磷酰胺≤1.5 g/m2、恩杂鲁胺、异环磷酰胺＜2 g/m2（每剂）、Ado-曲妥珠单抗、曲贝替定、阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体。低度致吐风险药物：阿柏西普、白介素-2≤12 MIU/m2、氨磷汀≤300 mg/m2、贝利司他、本妥昔单抗、卡巴他赛、卡非佐米、阿糖胞苷100～200 mg/m2、多西他赛、脂质体阿霉素、艾立布林、依托泊苷、5-氟尿嘧啶、氟脲苷、吉西他滨、干扰素α5～10 MIU/m2、伊沙匹隆、甲氨蝶呤、丝裂霉素、米托蒽醌、耐昔妥珠单抗、高三尖杉酯碱、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、培美曲塞、喷司他丁、普拉曲沙、雷替曲塞、溶瘤病毒T-Vec、塞替派、拓扑替康、维布妥昔单抗、可泮利塞、阿基仑赛、维迪西妥单抗。轻微致吐风险药物：阿伦单抗、天门冬酰胺酶、贝伐珠单抗、博来霉素、硼替佐米、西妥昔单抗、克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）、阿糖胞苷＜100 mg/m2、达雷木单抗/达雷木单抗皮下注射剂、地西他滨、地尼白介素、右丙亚胺、埃罗妥珠单抗、氟达拉滨、干扰素α≤5 MIU/m2、伊匹木单抗、戊柔比星、奈拉滨、奥滨尤妥珠单抗、奥法妥木单抗、纳武利尤单抗、帕尼单抗、培门冬酶、聚乙二醇干扰素、帕博利珠单抗、帕妥珠单抗、雷莫芦单抗、利妥昔单抗/利妥昔单抗皮下注射剂、司妥昔单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗、替西罗莫司、曲妥珠单抗/曲妥珠单抗皮下注射剂、卡瑞利珠单抗、长春花碱、长春新碱、长春新碱（脂质体）、长春瑞滨、帕妥珠单抗-曲妥珠单抗皮下注射剂、阿替利珠单抗、贝林妥欧单抗、度伐利尤单抗、罗特西普、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗、舒格利单抗。

2. 口服抗肿瘤药物中-高度致吐风险药物：阿伐替尼、氟唑帕利、洛莫司汀（单日）、赛沃替尼、奥拉帕尼、环磷酰胺≥100 mg/（m2·d）、米托坦、色瑞替尼、白消安≥4 mg/d、甲基苄肼、莫博赛替尼、替莫唑胺＞75mg/m2、丙卡巴肼、克唑替尼、帕米帕利、伊马替尼＞400 mg/d、雌莫司汀、六甲蜜胺、瑞卡帕布、依托泊苷、达拉非尼、仑伐替尼> 12 mg/d、塞利尼索、尼拉帕利。低度-轻微致吐风险药物：阿贝西利、厄洛替尼、硫代鸟嘌呤、塞普替尼、阿比特龙、恩沙替尼、鲁索利替尼、沙利度胺、阿法替尼、恩扎卢胺、仑伐替尼≤12 mg/d、舒尼替尼、阿可替尼、凡德他尼、洛拉替尼、索凡替尼、阿来替尼、呋喹替尼、马法兰、索拉非尼、阿美替尼、伏立诺他、奈拉替尼、索尼德吉、阿帕鲁胺/阿帕他胺、伏罗尼布、尼达尼布、拓扑替康、阿帕替尼、伏美替尼、尼洛替尼、替吉奥、阿昔替尼、氟达拉滨、帕比司他、替莫唑胺[≤75mg/（m2·d）]、埃克替尼、氟马替尼、帕博西尼、维A酸、艾代拉里斯、谷美替尼、帕纳替尼、维罗非尼、艾伏尼布、环磷酰胺＜100 mg/（m2·d）、帕唑帕尼、维莫德吉、吉非替尼、佩米替尼、维奈托克、安罗替尼、吉瑞替尼、西达本胺、奥布替尼、泊马度胺、伊布替尼、奥雷巴替尼、甲氨蝶呤、普拉替尼、伊鲁阿克、奥希替尼、羟基脲、伊马替尼、白消安＜4 mg/d、卡培他滨、巯嘌呤、伊沙佐米、贝福替尼、拉罗替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶片、依维莫司、吡咯替尼、瑞波西利、曲美替尼、依西美坦、拉帕替尼、瑞戈非尼、依扎佐密、布格替尼、来那度胺、瑞派替尼、泽布替尼、达罗他胺、来曲唑、多纳非尼、林普利塞、瑞维鲁胺。

3. 存在致吐风险的中成药：艾迪注射液、平消胶囊、珍香胶囊、金复康口服液、回生口服液、槐耳颗粒、复方苦参注射液。由于中成药I期临床试验结果的不可及性，不能明确恶心呕吐相关不良反应的发生率，故未进行风险分级，但需要临床给予关注。

（三）影响抗肿瘤药物致恶心呕吐的其他因素

除抗肿瘤药物因素外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等也会与恶心呕吐的发生有关。女性患者、年龄＜50岁，低龄化、不饮酒或很少饮酒、妊娠晨吐史、晕动症史、焦虑症史、既往化疗药引起恶心呕吐史的患者、伴随用药（如阿片类止痛药、5-羟色胺再摄取抑制剂等）的患者发生恶性呕吐的概率较高。有研究提示亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高，既往抗肿瘤治疗时恶心呕吐体验、孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素。除此以外，肿瘤患者还存在潜在的其他致吐风险。

（四）放疗相关恶心呕吐风险分级及影响因素

1. 放疗相关恶性呕吐风险分级：按照放疗部位或放射性药物来进行等级划分。全身放疗：高度致吐风险，上腹部/全腹部、全脑脊髓放疗：中度致吐风险，盆腔（下腹部）、头颅、头颈部、胸部放疗：低度致吐风险，四肢、乳腺放疗：轻微致吐风险。

2. 中度致吐风险放射性药物：镥177注射液、131I-间位碘代苄胍；低度致吐风险：镥（177Lu）vipivotide tetraxetan注射液；轻微致吐风险：氯化镭[223Ra]注射液、碘[131I]化钠、钇-90替伊莫单抗注射液、锶-89、钇-90微球。

3. 影响放疗导致恶心呕吐的其他因素：（1）照射部位：全身、上腹部放疗恶心呕吐发生风险增高；（2）照射面积：＞400 cm2；（3）同时合并化疗；（4）既往化疗时出现恶心呕吐。头颅放疗时，应注意鉴别和防治放疗性脑水肿导致颅内高压引起的呕吐。

三、抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的处理

（一）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐基本处理原则

1. 预防性用药是控制恶心呕吐的关键：（1）在抗肿瘤治疗的第1个周期开始就应预防性用药；（2）止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用且覆盖整个风险期（静脉注射剂在首剂治疗前30 min使用；口服制剂在首剂治疗前60 min使用；格拉司琼透皮贴剂在首剂治疗前24～48 h贴于上臂/前胸皮肤平坦处）；（3）高度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少3 d；（4）中度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少2 d；（5）接受多日抗肿瘤药物治疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，抗肿瘤药物首日后急性和延迟性恶心呕吐重叠。

2. 根据抗肿瘤药物的致吐等级选择止吐预防方案：重视抗肿瘤药物的初始预防方案的制定，起始即应规范预防；结合患者自身因素和之前止吐措施的疗效；对于多药联合方案，止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物。

3. 给药方式：在合适的剂量和用药间隔的基础上，采用不同途径（口服、静脉注射、透皮贴片等）给予5-羟色胺3受体拮抗剂（5-hydroxytryptamine receptor 3，5-HT3RA）具有近似的疗效。根据给药环境（住院或门诊）优选给药路径（静脉注射、口服或经皮给药）和给药间隔，接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑。

4. 注意止吐药物的不良反应以及与其他药物之间的相互作用：关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素，接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑。

5. 注意排除其他潜在导致恶心呕吐的原因：消化道梗阻；脑转移、颅高压；电解质紊乱：高钙血症、低钠血症等；高血糖症；尿毒症；合并用药（包括阿片类药物等）；胃瘫（手术等原因）；前庭功能障碍；涎腺过度分泌（常见于头颈部肿瘤）；腹腔积液；心理精神因素（焦虑、抑郁以及预期性恶心/呕吐等）；阿片类快速戒断；胰腺炎。

酌情使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。生活方式调节、饮食咨询可能有助于减轻恶心/呕吐。注重治疗后恶心呕吐风险再评估。根据上一周期止吐疗效，动态调整下一周期抗肿瘤治疗时的止吐方案。

（二）抗肿瘤药物相关恶心呕吐的预防

1. 单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防策略及方案

（1）单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防方案的选择，应基于抗肿瘤药物的致吐风险等级、患者个体危险因素及既往化疗时恶心呕吐的控制情况；联合抗肿瘤方案以致吐风险最高的药物评估其致吐风险。高致吐风险药物预防期为抗肿瘤药物使用当天及结束后3 d，共4 d；中致吐风险药物预防期为抗肿瘤药物使用当天及结束后2 d，共3 d。预防药物应在首剂抗肿瘤药物开始前使用，具体时间应根据不同的剂型确定。特别是对于预期性、焦虑性或突破性恶心的患者，可考虑在第1～4 d根据需要每6 h添加劳拉西泮0.5～1.0 mg（口服或静脉注射或舌下）。尽量使用最低的有效剂量和剂量间隔。如果患者出现反流症状，可以联合或不联合H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂。单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防策略见表3。

（2）单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案

①高度致吐风险抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防：5-HT3RA+神经激肽1受体拮抗剂（NK-1RA）+地塞米松或5-HT3RA+NK-1RA+奥氮平+地塞米松或帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

在5-HT3RA联合地塞米松的基础上，增加NK-1受体拮抗剂能够显著改善高致吐风险药物所致CINV，特别在控制延迟性恶心呕吐方面优势明显。一项大型网络Meta分析显示，基于不同NK-1受体拮抗剂的三联止吐方案之间，止吐有效性和不良反应差异无统计学意义。且第二代帕洛诺司琼和第一代5-HT3RA对于呕吐的控制无显著差异，因此对于5-HT3RA的种类无优选推荐。一项日本随机双盲研究显示，含帕洛诺司琼的三联方案，在顺铂所致延迟性恶心呕吐的控制方面优于含短效5-HT3RA的三联方案。若使用奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊或者磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液，不需要再额外使用5-HT3RA和NK-1受体拮抗剂。地塞米松推荐剂量，主要基于中国人研究数据。阿瑞匹坦三联方案，地塞米松剂量为6 mg第1天，3.75 mg/次，1/日，第2～4天；福沙匹坦三联方案，地塞米松剂量为6 mg第1天，3.75 mg/次，2/天，第2～4天；奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊联合方案中，地塞米松剂量为12 mg第1天，8 mg第2～4天。对需要激素减量使用的人群可以选用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊1粒第1天联合地塞米松12 mg第1天方案。联合磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液的推荐剂量均为12 mg 第1天，8 mg 1次/天，第2～4天（高致吐）/第2～3天（中致吐）。联合罗拉匹坦的推荐剂量为20 mg 第1天，8 mg 2次/d 第2～4天（高致吐）/第2～3天（中致吐）。Meta分析也曾探索三联方案中地塞米松的最佳总剂量（低剂量＜20 mg，中等剂量20～39 mg，高剂量，＞39 mg），结果显示，在包含NK-1受体拮抗剂的三联止吐方案中，三种地塞米松剂量组间的止吐效果差异无统计学意义。如果抗肿瘤治疗方案中包含CAR-T疗法或免疫检查点抑制剂，则尽可能避免同期使用糖皮质激素，特别是在CAR-T疗法或免疫检查点抑制剂使用前后的24 h之内。对于接受中致吐方案或不联合顺铂的高致吐方案治疗患者，尤其是致吐高危因素较少，可考虑减少地塞米松的用量，或者仅在治疗首日使用地塞米松。

Ⅲ期随机对照研究结果显示，在5-HT3RA（短效或帕洛诺司琼）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦或福沙匹坦）+地塞米松的基础上增加奥氮平（10 mg 第1～4天），对于高度致吐风险化疗方案所致CINV，其急性期、延迟期和全程恶心呕吐的缓解情况均优于标准三联预防方案。但接受奥氮平治疗的患者镇静发生率增加，仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者。含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据。来自于亚洲人群（韩国）的小样本Ⅱ期临床研究显示，奥氮平5 mg（第0～5天）联合帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松方案可较好预防高度致吐风险化疗所致CINV，安全性可接受。特别是对于老年人、预期不良反应耐受差以及过度镇静的患者，5 mg剂量的奥氮平是有效的，如果仍然无法耐受，可再次下调剂量为2.5 mg，推荐睡前服用，基于国内小样本数据如无法耐受奥氮平，可考虑米氮平。有研究显示，奥氮平可以替代地塞米松的作用，对于某些特定患者（如有糖皮质激素使用禁忌、抗肿瘤治疗方案中包含细胞疗法和免疫检查点抑制剂）可以考虑在包含奥氮平的预防方案中去除地塞米松。

Ⅲ期临床研究数据显示，奥氮平联合帕洛诺司琼和地塞米松的三联组合，与NK-1受体拮抗剂+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当，故该组合中5-HT3RA仅推荐帕洛诺司琼。

在中国人群中开展的随机对照双盲Ⅲ期临床研究显示，帕洛诺司琼联合地塞米松基础之上，口服沙利度胺100 mg 第1～5天，对于高度致吐化疗方案所致延迟性的恶心、呕吐均优于帕洛诺司琼联合地塞米松（分别为47.3%和33.3%，76.9%和61.7%），整体的恶心、呕吐缓解率也较高（分别为41.0%和29.6%，66.1%和53.3%）。因此，推荐5-HT3RA+沙利度胺+地塞米松用于高度致吐风险患者（1B类证据，Ⅱ级推荐），5-HT3RA仅推荐帕洛诺司琼。

含有顺铂化疗方案的单日静脉化疗方案，也可使用5-HT3RA+甲地孕酮+地塞米松（2B类证据，Ⅲ级推荐），国内随机对照Ⅱ期临床研究对于含有顺铂化疗方案，采用帕洛诺司琼联合甲地孕酮联合地塞米松对照帕洛诺司琼联合地塞米松的止吐效果，结果显示，对于恶心症状的控制，甲地孕酮组更好（分别为53.3%和30%），对于呕吐的完全缓解率更高（分别为76.7%和51.7%），因此，对于有NK-1RA使用禁忌或者出现不良反应的患者，该方案是有益补充。对于存在食欲下降或者常规方案效果欠佳的患者，推荐甲地孕酮160 mg 每日1次口服。

②中度致吐风险抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防：推荐5-HT3RA+地塞米松方案（1A类证据，Ⅰ级推荐）。多项包括中国患者在内的随机对照研究以及荟萃分析表明，在5-HT3RA +地塞米松的组合方案中，帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂的疗效均优于短效5-HT3RA，特别是对于延迟期CINV的控制效果更加显著。如果第1天使用长效5-HT3RA（帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴片），第2天和第3天不再使用5-HT3RA。延迟性恶心呕吐的预防（第2天及第3天），仅采用5-HT3RA或地塞米松之一。对于中度致吐风险化疗方案所致CINV，格拉司琼透皮贴片的疗效不劣于帕洛诺司琼。地塞米松剂量基于中国的临床研究及实践经验。更多的数据和临床实践表明地塞米松剂量可以个体化。可考虑更高剂量，特别是在未同时给予NK1受体拮抗剂的情况下。根据患者的特点，可以接受低剂量、短时间给药，甚至在随后几天停用地塞米松（用于延迟性恶心和呕吐预防）。如果在随后几天停用地塞米松以预防延迟性恶心和呕吐，可考虑使用其他止吐药（如奥氮平）。

推荐5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松用于接受中度致吐风险抗肿瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受5-HT3RA +地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者（1A类证据，Ⅰ级推荐）。包括亚洲人群（日本人）在内的随机双盲对照临床研究显示，对于接受中度致吐风险药物治疗的患者，在5-HT3RA+地塞米松基础上增加NK-1受体拮抗剂可以提高CINV的控制。

5-HT3RA+奥氮平+地塞米松三联方案预防中致吐风险药物所致恶心呕吐的临床研究数据来自于少量小样本随机临床研究；仅推荐用于接受中致吐风险药物治疗且合并高危因素或先前接受5-HT3RA+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者（2A类证据，Ⅱ级推荐）。Ⅲ期临床研究数据显示奥氮平联合帕洛诺司琼和地塞米松的三联组合与NK-1受体拮抗剂+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当，故该组合中5-HT3RA种类仅推荐帕洛诺司琼（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

③低度致吐风险抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防：选择任意单一止吐药物，地塞米松或甲氧氯普胺或5-HT3RA（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案见表4。

表4 单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案

注：5-HT 3RA：5-羟色胺3受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽1受体拮抗剂；IV：静脉注射；PO：口服

2. 口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防

应根据致吐风险最高的药物以及患者特定的危险因素来选择止吐方案（表5）。如果多种口服药物联合使用，呕吐风险可能会增加，需要预防用药。在联合化疗方案中，当与静脉药物联合使用时，应遵循致吐风险最高的药物的止吐建议。多天给药方案可参考“含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防”。

长期规律服用抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防模式缺乏临床研究数据，其所致恶心呕吐预防需考虑抗肿瘤药物致吐风险、止吐药物的作用时间、止吐方案疗效、止吐药不良反应以及经济负担之间的平衡。其需要考虑长期服用5-HT3RA时其不良反应发生的风险（如心脏不良反应，参见常用止吐药物以及使用注意事项），需定期监测心电图。

患者合并焦虑、预期性或者突破性恶心呕吐，可根据需要添加劳拉西泮0.5～1 mg 口服，如果患者出现反流症状，使用H2阻滞剂或质子泵抑制剂来预防。

无需常规预防低度及轻微致吐风险的口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐。如果低度及轻微致吐风险的口服抗肿瘤药物出现爆发性恶心呕吐，应该考虑在下一个周期将止吐方案改为更高级别的预防（即升级为中高度致吐风险的预防止吐方案）。

3. 含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防

基于有限的研究数据，中医药在预防多日抗肿瘤治疗所致CINV方面可能有效，但仍然缺乏高级别证据，推荐意见见表6。

由于多天抗肿瘤治疗所致CINV的特点与单日抗肿瘤治疗不同（可能存在急性CINV与延迟性CINV叠加，情况更为复杂，持续时间可能更长），预防方案中各药物的使用频率和时间不同于单日抗肿瘤治疗的预防方案（表7）。

推荐5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平推荐该方案用于多日高致吐抗肿瘤治疗方案的CINV预防（1B类证据，Ⅰ级推荐）。在中国人群开展的Ⅲ期临床研究显示，含奥氮平的四联方案用于含顺铂的多日高致吐风险化疗方案相对于不含奥氮平的三联方案具有显著优势。

推荐5-HT3RA+地塞米松用于中度致吐风险多天抗肿瘤药物所致恶心呕吐（2A类证据，Ⅱ级推荐）。含NK-1受体拮抗剂三联方案用于中度致吐风险多天抗肿瘤药物所致恶心呕吐缺乏临床研究数据。仅推荐该方案用于合并呕吐发生高危因素的患者（参见抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估），或经两药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者（3类证据，Ⅲ级推荐）。

4. 门诊或日间化疗恶心呕吐的预防或治疗

门诊或日间化疗患者，在院时间短暂，恶心呕吐易发生在院外。用药原则应以“便捷、长效”为原则，避免患者多次往返，减少不便性；积极对患者建立宣教、随访、监测，及时对制定CINV预防方案进行反馈和调整。推荐癌症支持疗法多国学会止吐评价工具作为患者自我测量恶心呕吐的工具（Microsoft Word-print_MAT_chinese_questionaire.docx（mascc.org）。

门诊患者多为口服化疗药物或靶向治疗药物，需要根据患者治疗方案进行致吐风险评估。（1）中高度致吐风险患者，在选择5-HT3RA时，应避免静脉注射，以口服、皮贴的给药方式，选择更为长效的帕洛诺司琼胶囊或格拉司琼透皮贴剂；需要同时给予5-HT3RA和NK-1受体拮抗剂时，可选择奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊，减少用药种类。（2）低度及轻微致吐风险患者，无需常规预防，出现恶心呕吐后选择口服的长效药物。

日间诊疗患者多为当日静脉注射患者，需要对患者根据静脉化疗方案进行致吐风险评估。（1）高度致吐风险患者：需要同时给予5-HT3RA和NK-1受体拮抗剂时，可选择奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊或磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液减少用药种类。对于无法口服用药的患者，可选择磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液；需要NK-1受体拮抗剂时选择短疗程的仅需当日给药的福沙匹坦、阿瑞匹坦等，减少静脉注射次数；（2）中度致吐风险患者：对于有延迟性呕吐的院外治疗患者，5-HT3RA的选择同门诊患者；（3）低致吐风险患者，使用单一止吐药物预防时，选用口服、皮贴方式的长效药物；（4）轻微致吐风险患者，无需常规预防，出现恶心呕吐后，后续治疗预防参照低致吐风险患者。

5. 抗肿瘤药物所致恶心呕吐的中医药防治

美国整合肿瘤学会和美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）临床实践指南推荐针灸治疗作为预防CINV的有效和辅助干预（GRADE B）。针灸治疗包括针刺、耳穴贴压及穴位电刺激。针灸治疗简便操作、安全有效、不良反应小及低成本，适于恶性肿瘤患者。

推荐针刺作为抗肿瘤所致恶心呕吐的预防（2A类证据，Ⅱ级推荐）。在中国人群中开展的多中心、随机对照单盲临床研究中所有患者均给予地塞米松20 mg+盐酸昂丹司琼注射液8 mg作为基础止吐方案。与假针刺组相比，真针刺组化疗引起的恶心和呕吐完全缓解率无显著改善。然而，真针组可以适度降低恶心或呕吐的严重程度，明显优于对照组。

推荐耳穴贴压作为抗肿瘤所致恶心呕吐的预防，前6位高频耳穴（2A类证据，Ⅱ级推荐），心、胃、脾、肝、神门、交感、皮质下（3类证据，Ⅲ级推荐）。一项系统回顾和荟萃分析列出了前6位依次高频使用的耳穴穴位。与对照组相比，耳穴按压联合止吐剂可提高整体CINV的缓解率。耳穴按压有利于缓解延迟性恶心和呕吐以及化疗引起的便秘、腹泻和疲劳。一项三臂假性对照随机对照试验显示，在接受化疗的乳腺癌患者中，使用耳穴按压加标准止吐治疗和护理优于单独使用标准止吐治疗和护理，可改善急性CINV，特别是急性恶心。

一项系统回顾和荟萃分析共纳入14篇文献，内关穴电刺激后急性恶心发作的平均次数减少（平均差值为-2.08，95% CI：-2.76～-1.39）和急性呕吐（平均差值为-0.91，95% CI：-1.39～-0.42）或延迟（平均差值为-0.85，95% CI：-1.47～-0.23）。内关穴电刺激对恶性肿瘤患者化疗后的呕吐和急性恶心呕吐有控制作用（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

常用于治疗CINV的中药和汤剂包括生姜、小半夏汤、六君子汤等，国内部分临床研究显示中药在治疗CINV中有其独特作用。一项荟萃分析共纳入10项随机对照试验，结果显示，在实验组中，生姜在控制CINV方面表现出显著的疗效，但生姜只能减少患者急性CINV发生，尤其是急性呕吐的发生。纳入了22项研究的Meta分析显示，含有半夏的中药方剂明显降低患者CINV的发生率。然而，中药治疗CINV缺乏方案设计严格、多中心、大样本的随机对照临床试验，临床高质量证据整体不足，所以暂不作为推荐。

抗肿瘤药物所致恶心呕吐的中医药防治见表8。

（三）放疗相关恶心呕吐的预防

推荐5-HT3RA+地塞米松方案用于高致吐风险（2A类证据，Ⅰ级推荐）和中度致吐风险（2A类证据，Ⅱ级推荐）。多项研究显示，全身或上腹部放疗时，5-HT3RA联合短程地塞米松的疗效优于5-HT3RA单药，5-HT3RA单药优于甲氧氯普胺或安慰剂，地塞米松优于安慰剂。另外，5-HT3RA单药预防优于5-HT3RA单药解救治疗。预防药物需在每日放疗开始前服用，直至放疗结束后1 d。放疗相关恶心呕吐的预防见表9、10。

（四）同步放化疗所致恶心呕吐的预防

以致吐风险最强的治疗（化疗或放疗）制定预防方案，可参考化疗所致恶心/呕吐的预防方案。研究显示，福沙匹坦150 mg 第1天+帕洛诺司琼0.25 mg 第1天+地塞米松第1～4天的三联方案可预防含每周1次顺铂放化疗所致恶心呕吐。一项前瞻性Ⅱ期局部晚期鳞状细胞癌放化疗引起的恶心和呕吐的研究显示，阿瑞匹坦125 mg 第1天，80 mg 第2～5天；昂丹司琼8 mg 第1天；地塞米松12 mg 第1天，8 mg第2～5天的三联方案可预防每3周接受1次顺铂放化疗所致恶心呕吐。对顺铂放化疗所致恶心呕吐的预防，三联方案优于二联方案。

（五）暴发性呕吐及难治性呕吐的处理

1. 暴发性呕吐及难治性呕吐处理的一般原则：（1）增加不同作用机制的止吐药物，部分患者可能需要多种作用机制药物联合使用；（2）根据计划按时连续使用止吐药物，而非按需给药；（3）考虑通过静脉、皮下/肌肉注射或直肠等非口服途径给药；（4）适当补充水分及电解质，注意监测，维持水电解质平衡；（5）下一周期化疗时重新充分评估患者的呕吐风险，关注可能导致本周期治疗时爆发性呕吐的各种因素，如：脑转移、肿瘤导致的消化道梗阻或其他的胃肠道异常、电解质紊乱、其他合并症及用药；（6）考虑下一治疗周期加强预防，增加不同机制药物或调整药物种类、药物剂量等。

2. 恶心呕吐预防方案的调整：（1）如之前预防方案未包含NK-1受体拮抗剂，考虑增加NK-1受体拮抗剂预防；（2）考虑从含NK-1受体拮抗剂的三联方案转变为含奥氮平的三联方案，或从含奥氮平的三联方案转变为含NK-1受体拮抗剂的方案，或含沙利度胺的三联方案；（3）考虑NK-1受体拮抗剂联合奥氮平的四联方案；（4）考虑在方案中增加其他机制的药物（如多巴胺受体拮抗剂或氟哌啶醇）；（5）考虑调整5-HT3RA的剂量或给药频率；（6）考虑更换NK-1受体拮抗剂或5-HT3RA的种类；（7）考虑增加抗焦虑的药物；（8）对于接受非根治性化疗的患者，考虑更换其他致吐风险更小的化疗方案；（9）考虑增加抑酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）。

3. 暴发性呕吐的药物治疗：根据CINV预防方案选择作用机制不同的止吐药物单药或联合治疗。研究显示，口服奥氮平10 mg/日共3 d解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳，与5-HT3RA联合时较单用5-HT3RA解救治疗效果更佳，奥氮平2.5～5 mg 剂量解救治疗也能改善恶心呕吐。老年人建议起始剂量选择5 mg/日，80岁以上患者建议2.5 mg/日起。预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平。如果止吐方案中已含奥氮平，劳拉西泮仅限口服途径使用。暴发性呕吐使用药物：奥氮平2.5～10 mg 口服 1次/d（I级推荐）；苯二氮卓类：劳拉西泮 0.5～2 mg 口服/静脉注射，每6 h 1次，其他：氟哌啶醇0.5～2 mg 口服/静脉注射，每4～6 h 1次；甲氧氯普胺 10～20 mg 口服/静脉注射，每4～6 h 1次；酚噻嗪类：丙氯拉嗪 10mg 口服/静脉注射 每 6 h 1次；异丙嗪 12.5～25 mg 口服/肌肉注射，每4～6 h 1次；5-HT3RA地塞米松 5～10 mg 口服/静脉注射，1 次/日（Ⅱ级推荐）。

（六）预期性恶心呕吐的预防和治疗

预期性恶心呕吐处理策略预防为主。预期性恶心呕吐发生率大约为20%，其发生率随着止吐药物的发展而逐渐下降。由于预期性恶心呕吐往往发生在既往接受过化疗，但是止吐效果不佳的患者，因此预防是预期性恶心呕吐最重要的治疗。即在第一周期化疗前就选用最佳的止吐治疗方案，减少化疗后恶心呕吐的发生。

在每个周期均采用最佳的止吐治疗方案，减少化疗后恶心呕吐的发生；避免可能引发症状的强烈气味。（1）行为疗法：放松/系统脱敏、催眠放松训练（引导式想象，渐进式肌肉放松，生物反馈，音乐治疗等）、认知分心、瑜伽（经医师同意）（II级推荐）。物理疗法：针灸/指压按摩（II级推荐）。（2）抗焦虑治疗：推荐采用劳拉西泮，从化疗前一天晚上开始口服0.5～1 mg，并在化疗前1～2 h再次用药；对于口服阿片类药物、肝功能不良、老年患者等可能需要调整用药剂量（II级推荐）。

四、常用止吐药物及使用注意事项

（一）止吐方案制定的个体化

为了确保抗恶心呕吐治疗安全有效，应根据致吐药物和患者自身恶心/呕吐风险因素制定合理的预防策略，可参考个性化风险模型，同时还应考虑多方面情况制定个体化治疗计划，包括：（1）止吐药物之间的相互作用；（2）止吐药物与抗肿瘤治疗药物之间的相互作用；（3）止吐药物与其他合并症治疗药物的相互作用；（4）药物与疾病相互作用；（5）给药途径的选择；（6）患者经济状况和依从性；（7）止吐药物本身不良反应的管理。

（二）常用止吐药物及使用注意事项

1. 常用NK-1受体拮抗剂使用注意事项：（1）阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦、磷奈匹坦可以抑制地塞米松的代谢，因而同时服用时会增加地塞米松血药浓度。采用含NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊、磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液）的方案，应适当降低地塞米松的剂量。采用多天化疗方案时尤其需要考虑NK-1受体拮抗剂对地塞米松代谢的影响，评估地塞米松的耐受性；（2）福沙匹坦有输液超敏反应，可能与含有聚山梨醇酯80有关；（3）罗拉匹坦有较长半衰期，2周内不适合重复给药。

2. 常用5-HT3RA注意事项：（1）根据使用品种、途径和剂量强度等不同，5-HT3RA可以引起心电图QT间期延长，甚至导致致命性的心律失常（尖端扭转型室速）；多拉司琼及昂丹司琼可产生剂量依赖性QT间期延长，帕洛诺司琼和格拉司琼透皮贴片对QT间期影响较小；静脉注射昂丹司琼的单次最高剂量不应超过16 mg。老年人应用需谨慎，原有心律异常或潜在心脏疾病的患者，发生心律失常的风险较高；因此，在已经使用其他可能延长 QT间期药物时，应慎用5-HT3RA。定期进行心电图检查，监测QT间期的变化情况。需要注意的是，美国多拉司琼注射剂型（500 mg/25 ml）已退市。我国已上市的甲磺酸多拉司琼注射液批准用于预防初次和重复使用致吐性肿瘤化疗（包括高剂量顺铂）引起的恶心和呕吐、预防手术后恶心呕吐、治疗手术后恶心呕吐，建议剂量为1.8 mg/（kg·d），最大剂量不超过100 mg/d。儿童患者可将甲磺酸多拉司琼注射液与苹果汁或苹果-葡萄汁混合后在化疗1 h内服用，推荐剂量1.8 mg/kg，最大剂量不超过100 mg。甲磺酸多拉司琼片剂（100 mg，口服/d）已列入NCCN（2023版）指南，用于预防高度和中度致吐风险的抗肿瘤药物所致的恶心呕吐。（2）采用帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴片预防恶心呕吐的患者，在延迟期发生暴发性呕吐后使用5-HT3RA的作用有限，尽可能使用其他机制的止吐药。（3）格拉司琼透皮贴片具有独特给药系统，半衰期较长，一般认为给药间隔应≥7 d。（4）最常见的不良反应是头痛和便秘，应该注意患者教育；必要时给予对症处理。（5）“按计划”使用的疗效，优于“按需”使用。

3. 糖皮质激素使用注意事项：（1）回顾性研究提示应用免疫检查点抑制剂[抗程序性死亡受体1（programmed cell death-1，PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）单抗，抗CTLA-4单抗]抗肿瘤治疗时，长期或较大量合并使用糖皮质激素（强的松≥10 mg/d），可能影响疗效，降低生存获益；单用免疫检查点抑制剂（抗PD-1/PD-L1单抗，抗CTLA-4单抗）治疗时，尽可能不采用糖皮质激素预防恶心呕吐；如果免疫检查点抑制剂联合化疗时，应充分评估化疗药物的致吐风险，短期使用小剂量（＜10 mg/d泼尼松当量）地塞米松可应用于中/高度致吐风险的抗肿瘤药物情况下CINV的预防。帕洛诺司琼联合地塞米松单日给药相对照联合地塞米松3日方案，并不会影响中-高致吐风险治疗中恶心呕吐的完全缓解率；奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊联合地塞米松单日给药相对照联合地塞米松四日方案，并不会影响高致吐风险治疗中恶心呕吐的完全缓解率。

CAR-T细胞治疗前3～5 d至治疗后90 d内，应尽可能避免使用糖皮质激素；对于淋巴细胞清除性化疗所致恶心呕吐的预防，也应尽量不用或减少糖皮质激素剂量。（2）引起血糖升高和不宜控制。糖尿病患者慎用；需动态监测血糖。（3）可能引起胃部不适。如临床需要，可以使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（4）可能导致失眠。可以早上给药以减少失眠发生。（5）对于某些糖皮质激素使用禁忌的患者，可以考虑在包含奥氮平的方案中去除地塞米松。（6）对于延迟性恶心呕吐持续时间较长的患者，延长地塞米松的给药时间可以减轻症状。

4. 奥氮平使用注意事项：（1）过度阻断多巴胺受体会增加椎体外系症状发生风险。与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时应谨慎。（2）可能增加心电图Q-T间期延长风险。与其他延长QT间期药物联合使用时需加强心电图监测。（3）与苯二氮卓类联用时，需充分考虑不良反应的叠加。禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用。（4）可能发生肌张力障碍。监测肌张力；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明25-50mg 口服/静脉注射每4或6 h1次。如对苯海拉明过敏，使用阿托品1～2 mg 静脉注射或肌肉注射1次，如果需要，随后口服1～2 mg每天1次或每天2次。（5）具有抑制中枢系统功能的作用。有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）或直立性低血压风险的患者慎用。（6）可能导致过度镇静。通常在给药的第2天最为明显，随着时间逐步改善；成年人常用剂量为5～10 mg/d；老年人建议起始剂量选择5 mg/d，80岁以上患者建议2.5 mg/d起；用药期间注意监测血压。肝肾功能受损者建议5 mg/d起始。推荐睡前服用。（7）关注奥氮平与吩噻嗪类联合时的风险。在含奥氮平止吐方案的临床研究中，间断使用吩噻嗪类止吐药（普鲁氯嗪或异丙嗪）治疗暴发性呕吐是安全的，但需谨慎。

5. 苯二氮卓类使用注意事项：（1）具有抑制中枢系统功能的作用。有摔倒风险（例如老年、疲劳、体弱）的患者慎用，有依赖风险的患者慎用。（2）与奥氮平联用时，需充分考虑不良反应的叠加。禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用。（3）考虑用于预期性CINV或暴发性CINV伴焦虑的患者。

6. 吩噻嗪类使用注意事项：（1）可抑制中枢系统功能。有摔倒风险（例如老年、疲劳、体弱）的患者慎用；异丙嗪比丙氯拉嗪具有更强的组胺阻断作用，因而镇静作用更强。（2）联合用药可过度阻断多巴胺，增加椎体外系症状风险。应慎重联用普鲁氯嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺或氟哌啶醇中任一药物；监测肌张力情况；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明25～50 mg口服或静脉注射 每4或6 h 1次。如对苯海拉明过敏，使用抗胆碱能药物（如苯托品等）。（3）注意异丙嗪局部注射所致组织损伤。

7. 甲氧氯普胺使用注意事项：（1）可能诱发椎体外系症状。避免与奥氮平、吩噻嗪类或氟哌啶醇同时处方导致多巴胺受体过度阻断；剂量的累积和疗程延长可能导致迟发性运动障碍；有摔倒风险的患者（例如老年、疲劳、体弱）使用时应谨慎；监测肌张力情况；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明25～50 mg口服或静脉注射 每4或6 h 1次。如对苯海拉明过海，考虑使用抗胆碱能药物（如苯托品等）。（2）监测QT间期。存在其他QT间期延长风险的患者谨慎使用。（3）增加肠道蠕动可用于控制胃瘫。

8. 氟哌啶醇使用注意事项：（1）中枢抑制作用。有摔倒风险的患者（例如老年、疲劳、体弱）使用时应谨慎。（2）增加锥体外系症状的风险。避免与奥氮平、吩噻嗪类或甲氧氯普胺同时应用；监测肌张力障碍反应；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明25～50 mg 口服或静脉注射 每4或6 h 1次。如对苯海拉明过海，考虑使用抗胆碱能药物（如苯托品等）。（3）监测QT间期。高于推荐剂量（无论给药途径）和静脉注射氟哌啶醇可能增加QT间期延长的风险。（4）用于止吐治疗时剂量应低于抗精神病的剂量。

9. 沙利度胺使用注意事项：（1）具有中枢神经抑制作用（镇静作用）。有过度镇静和摔倒风险的患者（年老、体弱）慎用；与苯二氮卓类联合使用时，应评估发生过度镇 静的风险。（2）可致便秘。有肠梗阻风险患者慎用。（3）可能引起周围神经炎的发生。应注意评估与可致外周神经炎的抗肿瘤药物（如奥沙利铂）合用的风险；（4）妊娠期或近期有妊娠计划的女性，严格禁用。

指南指导专家 张力（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）、冯继锋（江苏省肿瘤医院肿瘤内科）、袁响林（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科）、潘宏铭（浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科）

指南秘书组 黄岩（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）、沈波（江苏省肿瘤医院肿瘤内科）、夏曙（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科）、生金（浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科）

编写专家（按姓氏汉语拼音字母排序）崔久嵬（吉林大学第一医院肿瘤科）、戴宇翔（南京鼓楼医院神经外科）、黄岩（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）、李龙（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科）、李宁（河南省肿瘤医院肿瘤内科）、刘东颖（天津医科大学肿瘤医院疼痛科）、彭慧（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科）、沈波（江苏省肿瘤医院肿瘤内科）、生金（浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科）、夏曙（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科）、朱江（四川大学华西医院肿瘤内科）

本文编辑：殷宝侠