术语

静脉血栓栓塞症(VTE)的长期(维持)抗凝治疗指在初始抗凝后继续给予有限时长(3-12个月)的抗凝。

适应证

长期抗凝的选择包括口服抗凝药(即，因子Ⅹa抑制剂、直接凝血酶抑制剂及华法林)和胃肠外皮下抗凝药[低分子量肝素(LMWH)和磺达肝癸]。虽然通常首选口服因子Ⅹa和直接凝血酶抑制剂，但是在备选药物中决定使用哪一种常取决于医生的经验和药物供应、出血风险、患者共存疾病和意愿、费用及便利性。

一线药物

对于大多数没有重度肾功能不全[即，肌酐清除率(CrCl)>30mL/min]和活动性癌症的非妊娠患者，推荐使用直接口服抗凝药(DOAC；即阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班或达比加群)。一般而言，这些药物的疗效与华法林相似且出血风险更低。DOAC不适合用于治疗血流动力学不稳定的肺栓塞(PE)、广泛性髂股深静脉血栓形成(DVT)、妊娠或有重度肾功能不全的患者。这些药物的给药应个体化。

二线药物

-对于担心不易获得逆转药物的患者和有重度肾功能不全的患者，华法林是替代选择(不过对于CrCl<15mL/min的患者可用阿哌沙班)。肝素和华法林应重叠使用，直至INR达治疗范围保持24小时。

-LMWH和磺达肝癸也有效，且在一些无重度肾衰竭的特定人群中可能是首选药物。其剂量要求因产品而异，也不需要实验室监测。

-妊娠或有活动性恶性肿瘤患者的抗凝治疗(其长期抗凝药首选LMWH)，以及肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者的抗凝治疗(其应避免使用肝素)。

持续时间

对于接受抗凝治疗的初发急性VTE患者，抗凝持续时间应根据有无诱发事件和危险因素来个体化决定，同时也要考虑到复发和出血的估计风险，以及个体患者的意愿和价值观。一般情况下，采取以下策略：

最短持续时间

对于大多数近端DVT和/或症状性PE患者，无论是否有诱发性事件，均推荐至少抗凝3个月，而不是较短期的疗程(如，4或6周)。对于远端DVT患者和小型亚段肺栓塞患者，最佳治疗持续时间不太确定；我们一般对这些患者也持续治疗3个月。

延长抗凝时间

对于有持续但可逆性危险因素(如，持续使用雌激素，创伤后长期制动)的诱发性VTE患者，我们建议有限地延长抗凝时间，直到危险因素消除，而不是在3个月时即停止抗凝。

特定患者可获益于无限期抗凝。

更换抗凝药

在过渡期间应确保达到治疗性抗凝。采用的策略取决于这一时期使用的抗凝药。在抗凝的最初3个月内要尽量避免中断治疗，因为这段时期血栓形成复发风险很高。

监测

所有接受抗凝治疗的急性DVT患者，尤其是使用因子Ⅹa和直接凝血酶抑制剂的患者及>75岁患者，应接受针对复发和出血的临床监测，以及监测可能影响所用抗凝药半衰期的疾病的症状和体征(如，肾衰竭、体重增加或减轻)和药物不良反应(如，皮肤坏死、血小板减少和骨质疏松)。

出血

华法林和LMWH在抗凝治疗最初3个月内的大出血率较低(<2%)。与华法林相比，因子Ⅹa和直接凝血酶抑制剂的出血率更低；但这一出血率可能并未反映临床实践中的出血率，而且抗凝作用的逆转明显比华法林更复杂。