近日，毕节市人民政府公布《毕节金沙“12·3”较大道路交通事故调查报告》。

报告显示：2023年12月3日13时48分许，重庆乐钱物流有限公司一号牌为渝D42609号的重型自卸货车在金沙县新化乡碳新公路五星村红联组路段发生一起道路交通事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失300余万元。

经调查认定，毕节金沙“12·3”较大道路交通事故是一起驾驶人驾驶刹车淋水功能失效且严重超载的重型自卸货车，在下长坡过程中制动性能不足，追尾前方中型客车，中型客车被推行后再追尾前方重型半挂车，造成3人死亡、3人受伤的生产安全责任事故。

该事故调查报告全文如下——

毕节金沙“12·3”较大道路交通事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年12月3日13时36分许，毛某洁驾驶渝D42609号重型货车装载42070kg煤矸石（煤泥）从贵州金沙东华煤业有限公司（以下简称东华煤业公司）出发沿碳新公路前往金沙县鸿图矸石堆放有限公司。

13时24分许，欧某贵驾驶贵F08997号中型普通客车载客5人从新化乡街上出发沿碳公路前往新化乡龙凤社区。途中所载乘客陆续下车后，王某琴、朱某和陈某亦、陈某吉分别于13时39分、13时43分上车。

13时40分许，丁某江驾驶渝D05071重型半挂牵引车牵引渝D0V19号重型半挂车从贵州大西南矿业有限公司安能煤矿出发驶入碳新公路。

13时48分许，上述三辆车行驶至碳新公路五星村红联组长下坡路段时（小地名长坡脚），渝D42609号货车失控与前方正在和对向来车会车而减速缓行的贵F08997号客车发生追尾碰撞，并将客车推行与渝D0V19号半挂车车尾发生碰撞，导致三辆车不同程度受损。其中贵F08997号客车车身整体溃缩变形（原长5.98m缩变为约2.5m）。事故造成渝D42609号货车驾驶人毛某洁、贵F08997号客车驾驶人欧某贵及乘车人陈某吉3人受伤，客车乘车人陈某亦、朱某、王某琴3名伤者经送医抢救无效死亡。

（二）涉事车辆基本情况

1.肇事货车基本情况

渝D42609号驰田牌重型自卸货车（以下统称肇事货车），注册登记所有人：重庆乐钱物流有限公司（以下简称乐钱物流公司）。使用性质为货运。初次登记日期：2018年5月4日。检验有效期至2024年5月。核载17155kg，事发时实载42070kg煤矸石（煤泥）。投保于中国人民财产股份有限公司潼南支公司，保险在有效期内。持有重庆市北碚区道路运输管理处核发的道路运输证，审验有效期至2024年5月。

经查，该车由陈某宇（男，户籍地址：金沙县安洛乡阴河村弯子街组）于2023年6月6日在重庆乐钱物流有限公司购买并挂靠在该公司经营，每年缴纳5000元的挂靠管理费。该货车购回金沙县后，陈某宇本人未实际运营管理，交由杨某代其具体管理。2023年9月20日，该车在金沙县合心汽修厂违法改装（更换货箱），且未向公安交管部门申请变更登记。

2.其他车辆基本情况

（1）贵F08997号东风牌中型普通客车，注册登记所有人：金沙县腾驰通村便民客运有限公司。使用性质为公路客运。初次登记日期：2016年11月9日。检验有效期至2024年5月。核载19人，事故发生时实载5人。投保于中国人民保险公司人保财险贵州省分公司，保险在有效期内。持有金沙县交通运输发展服务中心核发的道路运输证，审验有效期至：2024年5月28日。经营范围为县内（临时）班车客运,起讫点：新化乡街上至新化乡龙凤社区，行驶里程约14km；客运标志牌编号：GZ1401，中途靠站点：大竹、安伦。

（2）渝D05071号红岩牌重型半挂牵引车及渝D0V19号上专牌重型自卸半挂车，注册登记所有人均为重庆万马汽车制造（集团）有限公司，使用性质为货运，投保于中国人民财产股份有限公司永川支公司，保险在有效期内。

渝D05071号重型半挂牵引车注册日期：2021年12月16日。检验有效期至2024年12月。准牵引总质量40000kg。持有重庆市綦江区交通局核发的道路运输证，审验有效期至2024年12月。

渝D0V19号重型自卸半挂车注册日期：2022年1月24日。检验有效期至2023年1月。核载33700kg,事故发生时实载煤炭31940kg。持有重庆市綦江区交通局核发的道路运输证，审验有效期至2025年1月。

经查，渝D05071号半挂牵引车及渝D0V19号自卸半挂车由驾驶人丁某江伙同他人于2023年11月9日在重庆万马汽车制造（集团）有限公司购买并挂靠在该公司经营，每年缴纳5000元的挂靠管理费。

（三）驾驶人基本情况

1.毛某洁，男，28 岁，肇事货车驾驶人，户籍地址：贵州省余庆县敖溪镇官仓村井家湾组17号。持有准驾车型为B2有效机动车驾驶证，初次领证日期：2017年4月18日。另持有遵义市交通运输局核发的道路运输从业资格证，有效期至2029年5月30日。自2023年11月1日起驾驶该车，时长33天。

2.欧某贵，男，36岁，贵F08997号客车驾驶人，户籍地址：金沙县新化乡新龙村。持有准驾车型为A1有效机动车驾驶证，初次领证日期为：2009年1月14日。另持有毕节市道路运输局核发的道路运输从业资格证，有效期至2025年4月1日。

3.丁某江，男，37岁，渝D05071号半挂牵引车（牵引渝D0V19号半挂车）驾驶人，户籍地址：金沙县新化乡双井村，持有准驾车型为A2D有效机动车驾驶证，初次领证日期：2012年4月18日。另持有毕节市道路运输局核发的道路运输从业资格证,有效期至2027年7月6日。

（四）道路及天气情况

事发路段为金沙县新化乡县道X5N碳新线（金沙县碳素厂至新梁段），技术等级为二级公路。长下坡路段起点至事发地点坡长约5.1km。事故路段为完整沥青路面，宽约7.6m，设置有7组减速带，平均坡度约5.19%，事故现场坡度约8.57%。肇事货车行驶方向右侧有水泥防撞墙。事发时为阴天，路面潮湿，视距大于200m。

（五）货物运输有关情况

东华煤业公司为处置洗煤后废弃的煤矸石（煤泥），2023年9月4日，该公司与鸿图堆放公司签订了处置协议，由东华煤业公司自行运输到堆场内进行填埋处理。

9月13日，东华煤业公司法定代表人李某君就运输事宜与杨某协商，两人约定在超载运输情况下，每吨运费10元。

9月14日，杨某安排其管理的5辆四轴货车（含肇事货车）前往东华煤业公司。在装载时，杨某指挥驾驶员以两次过磅的方式进行超载装载。其中9月份运输了2109吨，11月上旬运输了1989吨，11月27日至事故发生运输了约2800吨，共运输了约6898吨。

经调取东华煤业公司磅单，肇事货车共有38次运输记录，其中毛某洁11月1日后驾驶该车共运输了26次，均存在超载运输。

（六）涉事企业基本情况

1.重庆乐钱物流有限公司。系肇事货车挂靠经营企业。注册成立时间：2019年9月18日。注册地址：重庆市北碚区丹阳大道51号2幢5-1-1。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：冯某秋。营业期限：长期。经营范围：道路普通货运，仓储服务等。

经查，该公司由3名出资人出资设立，其中法定代表人冯某秋出资占比5%，安全科长陈某学出资占比47.5%，冯某柱出资占比47.5%，经营管理由陈某学和冯某秋负责，冯某柱未实际参与管理。公司共6名管理人员，其中法定代表人1名，安全科长兼专职安全员1名，专职动态监控员1名，另设有办公室主任、财务、内勤各1名，挂靠经营的重型货车、挂车共98辆。该公司持有重庆市北碚区交通局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2027年10月15日。

2.金沙县腾驰通村便民客运有限公司。系贵F08997号中型普通客车车属企业。成立时间：2009年2月27日。注册地址：金沙县鼓场街道东南环线中国人民财保公司三楼。法定代表人：贺某强。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。营业期限：长期。经营范围：道路旅客运输经营，道路货物运输等。持有金沙县交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2026年3月17日。

3.重庆万马汽车制造（集团）有限公司。系渝D05071号重型半挂牵引车挂靠经营企业。成立时间：2016年3月3日。注册地址：重庆市綦江区工业园区。企业类型：有限责任公司。法定代表人：侯某印。营业期限：长期。经营范围：道路货物运输，城市配送运输服务等。持有重庆市綦江区交通局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2025年6月30日。

4.贵州金沙东华煤业有限公司。系本次事故中货运源头单位。注册成立时间：2015年5月18日。注册地址：金沙县新化乡龙井村。法定代表人：李某君。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。营业期限：长期。经营范围：煤炭、矸石加工销售等。

5.金沙县合心汽修厂。系肇事货车车箱改装单位。注册成立时间：2022年11月23日。经营场所：金沙县柳塘镇前胜村五里坡。经营者：陈某。企业类型：个体工商户。经营范围：机动车修理和维护。经查，2023年9月20日，该汽修厂对肇事货车货箱进行了更换。

（七）检验鉴定情况

1.车辆鉴定情况。经北京中机车辆司法鉴定中心对涉事车辆进行鉴定，鉴定情况如下：

（1）肇事货车：刹车淋水器系统工作不正常;第二轴右侧车轮、第三轴、第四轴所有车轮制动鼓工作表面均存在高温氧化发蓝痕迹，即事故时存在制动明显的热衰退现象，制动系工作状况不正常；转向系因事故损坏无法检验；事故发生时行驶速度约为56.7km/h。

（2）贵F08997号中型普通客车：制动系和转向系工作状况因事故碰撞损坏无法检验。

（3）渝D05071号重型半挂牵引车（牵引渝D0V19号重型自卸半挂车）：制动系和转向系工作状态均正常。

2.血液检测情况。经贵州名鉴司法鉴定中心对驾驶人毛某洁、丁某江及欧某贵血液中乙醇、吗啡、氯胺酮、甲基苯丙胺等进行定性定量分析，三者血液中均未检出以上成分。

3.尸体检验情况。经贵州省金沙县公安司法鉴定中心对3名死者死亡原因进行检验，朱某和王某琴为颅脑损伤及胸腔脏器损伤死亡，陈某亦为颅脑损伤死亡。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共造成3人死亡、3人受伤，三车不同程度受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，经评估认定直接经济损失300万余元。

二、应急处置及评估情况

（一）应急处置情况

12月3日13时51分许，接事故现场群众报警电话后，县公安局立即安排新化派出所民警于14时3分赶到事发现场进行处置。派出所民警在前往事故现场途中通报了消防、卫健及新化乡等。县消防救援大队接报后迅速派出3车19人赶赴现场。

金沙县人民政府接到事故报告后，迅速召集公安、消防、交通运输、卫健、应急等有关部门成立事故应急指挥部，围绕社会稳定和善后处理等方面及时开展事故处置。

毕节市委、市人民政府接报后，立即启动生产安全事故Ⅳ级应急响应，市人民政府相关领导率领有关部门相关人员赶赴现场指导抢险救援、医疗救治等有关工作。

14时9分许，伤者陈某吉从受损客车内自行爬出；15时5分许，救出肇事货车驾驶人毛某洁；15时22分许，救出客车驾驶人欧某贵。上述3人相继送往金沙县第一人民医院救治。16时50分许，救出被困于客车内的陈某亦、王某琴、朱某（送医院救治后陈某亦、王某琴于当日死亡，朱某于次日死亡）。17时50分许，事故救援和现场勘查结束，交通秩序恢复正常。

目前，遇难人员遗体已安葬，受伤人员在医院得到有效治疗均已出院。

（二）应急救援评估

金沙县人民政府及公安交管、消防、卫健、交通运输、应急等部门接报后，迅速派员到达事故现场救援处置。各有关单位在应急救援过程中密切配合、协调联动，救援结束后迅速恢复现场交通秩序，未引发次生事故。伤者送医后积极争取上级医疗专家支持。县人民政府及时报送和发布事故情况通报，积极回应社会关切。经评估，应急救援指挥高效，组织有力，处置得当。

三、事故直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：毛某洁驾驶刹车淋水功能失效且严重超载的自卸货车下长坡过程中，持续使用制动，致使制动系统出现热衰减效应，制动性能不足，遇紧急情况未采取安全有效避让措施，追尾碰撞前方因会车减速缓行的贵F08997号客车，并推行该车与渝D05071半挂牵引车牵引的渝D0V19号半挂车尾部发生碰撞，导致事故发生。具体分析如下：

一是驾驶人没有及时发现刹车淋水功能未正常工作。经专业机构检验检测，该车刹车淋水系统电磁阀开关中间按钮处于开启状态，即驾驶员存在打开淋水开关动作，同时水箱上部的排水孔为打开状态，但水箱上部的进气阀门处于关闭状态（在该状态下水箱中无法形成气压喷淋环境），因此该车刹车淋水功能不能正常淋水，货车在下长坡过程中持续制动下车辆制动系统出现热衰减效应，造成制动性能不足，导致货车失控发生事故。

二是货车超载。经查，该货车核载17155kg，实载42070kg，存在严重超载行为，加重了事故损害后果。

四、事故暴露的问题

（一）涉事企业

1.重庆乐钱物流有限公司。未认真履行企业安全生产及治理超限超载主体责任，公司安全管理人员法纪意识淡薄，未严格执行公司安全管理制度，对安全生产工作重视不够、履职不到位。一是对货车驾驶人更换情况核查及管理不到位。肇事货车驾驶人于2023年11月1日更换为毛某洁后，公司未及时发现并纳入管理；二是未严格对驾驶员开展安全生产教育和培训，以收取费用代替驾驶人（含肇事货车前任驾驶人骆某）在“驾运宝”App上完成安全教育培训学时；三是未认真履行道路运输车辆动态监控的主体责任，落实道路运输车辆动态监控主体责任不力。公司仅安排1人专职负责动态监控工作，低于2人的最低标准，对肇事货车运行过程未进行有效监控；四是未按规定履行防止违法超限运输的主体责任，未对车辆和驾驶员实行有效管理，未采取有效措施防止驾驶人违法超限运输，对毛某洁驾驶货车多次超限超载行为失管；五是对肇事货车违规改装情况失察，使用不符合国家标准的肇事货车从事道路运输经营。

2.贵州金沙东华煤业有限公司。未依法依规落实货运源头单位职责。一是未按《公路安全保护条例》等法规要求加强对肇事货车驾驶人进行教育和管理，督促其合法运输；二是默许肇事货车用两次过磅的方式装载超载并违规放行出场。

3.金沙县合心汽修厂。未向属地交通运输管理部门进行备案即从事汽车维修业务；违规对肇事货车车箱进行更换改装。

（二）有关监管部门

1.金沙县交通运输局。履行超限超载运输监管职责不力。一是未严格执法处罚，监管方式单一。对超限检测站外发现的120余辆超限（超载）货车均未按《超限运输车辆行驶公路管理规定》有关规定实施处罚；二是未严格开展流动治超。对短途超限超载严重的碳新公路未开展流动治超。同肇事货车一起在碳新公路多次严重超限超载运输的5辆货车均未被发现；三是对货运源头单位疏于监管。2018年公告的32家重点货运源头单位连续5年未复核更新，且2023年无执法检查记录。在2023年工作计划中，未将32家重点货运源头单位之外的企业，如东华煤业公司、贵州黔能化精选煤业有限公司等纳入抽查检查对象；四是对货箱改装行为监管不到位。对违规从事货车车箱改装的金沙县合心汽修厂未实施有效监管。

2.金沙县公安局。督促指导县交警大队及新化派出所查处货车超载违法行为不到位。针对新化乡煤矿企业多（14家）、运输货车数量大、巡查任务重等工作实际，没有合理调配警力。

县公安交警大队：对新化派出所交通安全管理工作业务指导不到位，未通过考评工作有效解决该派出所在道路交通安全管理中存在的如查处货车超载、货车违法改装等问题。

新化派出所：一是查处超载货车不到位。对杨某管理的5辆货车在碳新公路上多次短途超载行为均未查处；二是对改装货车查处有疏漏。对肇事货车违法改装后上路行驶行为未及时发现。

（三）属地政府

1.新化乡人民政府。未按属地管理原则做实做细辖区内工矿企业、运输车辆超限超载治理宣传、引导工作。

2.金沙县人民政府。安全风险意识不强，统筹治理超限运输联动、推动交通安全治理从事中事后向事前预防转型的力度不够，督促有关部门履行超限超载治理主体责任不到位。

五、对相关责任人员和单位的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员

1.毛某洁，男，肇事货车驾驶人。违法驾驶机件不符合技术标准的超载货车上路行驶并发生亡人事故，公安交管部门认定其行为违反《道路交通安全法》第二十一条、第二十二条、第四十八条之规定，对本起事故的发生负全部责任，涉嫌交通肇事罪，2023年12月6日被公安机关刑事拘留；12月21日，被检察机关批准逮捕。

2.杨某，男，肇事货车实际管理人，组织所管理的货车多次超限超载运输，涉嫌强令、组织他人违章冒险作业罪于2023年12月16日被公安机关羁押。

3.李某君，男，东华煤业公司法定代表人。未落实货运源头单位治超责任，默许杨某安排货车在其企业内多次超限超载运输，涉嫌强令、组织他人违章冒险作业罪于2023年12月16日被公安机关羁押。

（二）建议予以行政处罚人员

冯某秋，男，肇事货车所属企业乐钱物流公司法定代表人，重效益轻安全，未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产职责。一是未认真实施公司安全生产管理制度，监督本单位安全生产工作不力；二是未认真督促、检查公司安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对肇事货车驾驶员毛某洁聘用资质未进行有效审核，对毛某洁未参加安全教育培训、且多次驾驶不符合装载规定车辆上路行驶的行为失察失管；三是对公司收取费用代替驾驶人（含肇事货车驾驶人毛某洁）在“驾运宝”App上完成安全教育培训学时的问题失管失察；四是未按最低不少于2人的标准配齐车辆动态专职监控员，对肇事货车运行过程未进行有效监控。对本起事故的发生负有责任，由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条之规定予以行政处罚。

（三）建议移交纪委监委处理人员

对在事故调查中发现的地方政府、有关部门公职人员履职方面存在的问题线索，事故调查组按规定移交纪检监察机关进一步调查并处理。

（四）建议予以行政处罚单位

1.重庆乐钱物流有限公司，未认真履行《安全生产法》第四条和其他有关安全生产的法律法规规定，落实安全生产主体责任不力，对肇事货车及其驾驶人安全管理缺位，对本起事故的发生负有责任，由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条之规定予以行政处罚。

2.贵州金沙东华煤业有限公司，未依法依规落实货运源头单位职责，由金沙县交通运输局依法依规处理。

3.金沙县合心汽修厂，未向属地交通运输管理部门进行备案，违规对肇事货车进行改装，由金沙县交通运输局依法立案查处。

（五）其他处理建议

1.责成新化乡人民政府向金沙县人民政府作出深刻书面检查。

2.责成金沙县交通运输局向金沙县人民政府作出深刻书面检查。

3.责成金沙县公安局向金沙县人民政府作出深刻书面检查。

4.责成金沙县人民政府向毕节市人民政府作出深刻书面检查。

（信息来源：毕节市人民政府）