7月4日，国家矿山安全监察局内蒙古局公布《内蒙古锦泰能源(集团)有限公司长滩煤矿“5·14”一般机电事故调查报告》。
报告显示：2024年5月14日14时07分许，内蒙古锦泰能源(集团)有限公司长滩煤矿发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失217.56万元。
经调查认定，内蒙古锦泰能源(集团)有限公司长滩煤矿“5·14”一般机电事故是一起因现场人员违章作业导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.煤矿概况
内蒙古锦泰能源(集团)有限公司长滩煤矿(以下简称长滩煤矿)位于内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗，隶属于内蒙古锦泰能源(集团)有限公司(以下简称锦泰能源公司),为民营企业。核定生产能力300万吨/年，属低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性均为I类容易自燃。开拓方式为斜井单水平开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，安全生产标准化管理体系等级为二级。
2.煤矿上级公司情况
锦泰能源公司是专业从事煤炭开采、洗选、销售的民营煤炭企业，成立于2005年。总部位于鄂尔多斯市准格尔经济开发区，下辖独资长滩煤矿、川宏煤矿、碓臼沟煤矿。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和人员配备情况
长滩煤矿配备了矿长、总工程师，及分管生产、机电、安全的副矿长和具体负责生产、安全、技术、机电、通风等的副总工程师。设有生产技术部、机电动力部、安检部、调度室、综采队、综掘队、机电队等科室和生产及辅助区队。
2.工作面基本概况
502运输巷为实体煤巷道，设计掘进长度为1102米，机头段巷宽6.5米，高3.8米，其余段巷宽5.2米，高3.8米。施工工艺流程为：巷道采用一次成巷施工方法，采用EBZ-200A型综掘机沿5煤层底板掘进，实现截割、装载、转载、运输连续化工作。采用DSJ80/40/2*55配套胶带机，截至5月14日，巷道掘进98米，根据巷道长度，综掘队5月11日早班开始安装胶带机机头。
3.劳动组织形式
长滩煤矿综掘队劳动组织形式为“三八”作业制，早班8:00-16:00检修作业，中班16:00-0:00生产作业，零点班0:00-8:00生产作业。
4.安全规章制度及培训情况
长滩煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。
5.规程措施制定和贯彻情况
5月11日早班，综掘队开始安设胶带机机头段搭接至5层西翼运输大巷胶带机上。综掘队提前制定了《502运输巷掘进工作面作业规程》《502运输巷安装安全技术措施》。《502运输巷掘进工作面作业规程》机电管理安全措施中第三条规定：容易碰到的、裸露的带电体及机械外露的转动和传动部分必须加装护罩或遮栏等防护设施；第九章掘进工作面风险辨识及预控措施中第二条第十三项规定：电气设备及其带动的机器外露的转动和传动部分，都必须加装护罩或遮栏，防止人员碰触危险。《502运输巷安装安全技术措施》第五条调试胶带输送机中规定：试运转胶带输送机时，所有人员工作服装束整齐，扎紧袖口，在启动胶带机过程中，必须远离传动部件、转动位置。
6.监管部门安全监管情况。
长滩煤矿日常安全监管工作由鄂尔多斯市准格尔旗能源局综合行政执法大队二中队负责。2024年1-4月份监管执法检查4次，复工检查1次，共查出安全隐患25条，罚款14万元。
(三)事故经过
2024年5月14日6时40分，综掘队队长胜利组织召开早班班前会，早班跟班副队长黄振安排电工李金付、检修工尤振江在502运输巷安装调试胶带机。14时04分安装调试胶带机过程中，黄振负责在胶带机机头整理堆煤保护、线缆等工作，李金付负责胶带机开关启停，尤振江负责传递信号。第一次点动胶带机发现不运行，黄振下达第二次点动胶带机指令。14时07分许，李金付接到尤振江信号后第二次点动胶带机，黄振在观察寻找皮带拉不动原因时接近减速器，衣物被高速旋转的减速器二轴键槽卷住，其腹部被卷在二轴上。尤振江听到身后有声响，随后发现黄振仰面倒在胶带机减速器下方，头向机头，脚向机尾，腰部衣服破损，小腹裸露有血迹，至此事故发生。
(四)事故现场情况
事故发生在502运输巷胶带机机头电机减速器处，减速器距离巷帮3.5米，胶带机机头设备已安装完毕，减速器二轴未防护，裸露部分直径0.05米，长0.17米，轴头有键槽，防护罩放置在减速器旁。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况根据准格尔旗中心医院与准格尔旗公安局薛家湾第三派出所出具的材料，确定此次事故造成1人死亡。
2.直接经济损失情况根据长滩煤矿提供的统计结果确定，截至2024年5月24日，事故共造成直接经济损失217.56万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
5月14日14时27分，井下安全员李金向调度室报告事故情况；14时38分，调度员向生产矿长王海林汇报事故情况；14时44分，王海林向矿长上官庆峰报告事故情况；16时16分，上官庆峰向准格尔旗能源局汇报事故情况。矿长上官庆峰接到事故报告后，未在1小时内向负有安全监督管理职责的部门报告，属于迟报。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后，现场作业人员尤振江呼救并寻找人车，电工李金付利用自己的工作服为伤者止血，其他作业地点闻讯赶来的作业人员汇报地面值班领导，利用栅栏和风筒组成简易担架，将伤者抬上人车。队长接到事故报告后立即组织地面车辆并拨打120急救电话。
(三)医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况14时28分，黄振被运至地面，随即转移至私家车送往医院，中途与120救护车相遇交接。15时27分，黄振被送达准格尔旗中心医院。16时15分许，黄振经抢救无效死亡(死亡原因为“创伤性休克”)。
2.事故善后情况
事故发生后锦泰能源公司相关部门成立了善后工作组对遇难者与家属进行善后处置及安抚工作。2024年5月22日，遇难者家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估
1.煤矿应急处置责任落实情况事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并送往医院救治，煤矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作。
2.政府部门应急处置责任落实情况
2024年5月14日，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法四处、准格尔旗能源局接到事故报告后，于下午赶赴长滩煤矿，开展现场处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导长滩煤矿妥善处置遇难人员的善后事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故煤矿应急救援预案启动迅速，现场人员先期处置及时。事故现场管控有序，善后处理工作得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
带班副队长黄振违章接近高速旋转的胶带机减速器二轴，衣服被卷住导致其腹部受伤致死，造成事故发生。
(二)间接原因
1.机电设备安全管理不到位。502运输巷胶带机在安装调试过程中，安全防护设施安装滞后，裸露在外的减速器二轴未及时安装防护罩。
2.现场管理人员安全意识淡薄。带班副队长对胶带机减速器二轴未安装防护罩的安全风险防范意识差，指挥启动胶带机时违章靠近高速旋转的胶带机减速器二轴。
3.现场安全监督检查不到位。当班安全检查人员发现胶带机减速器二轴未安装防护罩后，未监督落实整改措施。
4.安全教育培训不到位。针对机械转动部位伤人的安全隐患培训教育及警示教育不力，从业人员风险意识不足，自保、互保意识差。
四、责任划分和处理建议
对8名相关责任人进行处理，1人因在事故中死亡不予追究责任。对锦泰公司安全副总经理，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》,并处罚款；对长滩煤矿矿长，处罚款，事故发生后迟报，处罚款；对长滩煤矿生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长、采煤副总工程师，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》,并处罚款；对长滩煤矿综掘队队长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》,并处罚款，撤职；对长滩煤矿安全员，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》,并处罚款，由长滩煤矿给予处分；长滩煤矿综掘队副队长，因在事故中死亡不予追究责任。对长滩煤矿罚款70万元，安全生产标准化管理体系等级降为三级。
五、事故主要教训
(一)现场安全管理不到位胶带机安装作业现场管理人员风险防范能力不足，安全意识差，现场带班队领导违章作业，执行规程措施不严。
(二)煤矿安全监管不到位煤矿安全生产管理人员履职不力，对违章作业行为监督整改落实不力，未及时制止现场存在的违章行为并有效排除安全事故隐患。
(三)安全教育培训不扎实从业人员日常安全培训不到位，安全意识差，现场作业存在侥幸心理，安全隐患排查能力不足，自保互保意识差。
(四)煤矿安全主体责任落实不到位煤矿安全风险分级管控与隐患排查工作落实不严，各级管理人员法律意识淡薄，未在规定时限内上报事故，造成事故迟报。
（信息来源：国家矿山安全监察局内蒙古局）
