记者/张涵

编辑/宋建华

获理赔的投保人

2020年5月19日，北京发布《加强首都公共卫生应急管理体系建设的若干意见》，提出要完善多层次医保体系，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业健康保险四重保障功能，满足市民多元化需求。

一直以来，由于赔付风险大，市面上可供65岁以上老人选择的商业健康保险十分有限，且价格高昂。惠民商业补充医疗保险的出现，从某种程度上填补了这一空白。

2021京惠保升级，增加了43种特药和6项服

如果不是父亲做肿瘤手术带来的大笔支出，陈晶几乎忘记了自己花79元为父亲买的一份“京惠保”。

低廉的价格、几分钟的线上投保流程和生成的电子保单都让她感到有些不真实，似乎没有一份可以踏实拿在手里的东西。直到8万多元的理赔金额到账，陈晶才确信自己“捡了个大便宜”。

发展惠民保险，一直是政府健全医疗保障体系的大趋势。2020年3月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

自2015年深圳市推出国内首款“惠民保”产品——重特大疾病补充医疗保险，“惠民保”产品发展迅速，截至2021年5月，全国共推出了140款“惠民保”产品，覆盖26个省份。

这类产品保费便宜、投保条件宽松，理赔范围主要集中在由医保报销后的个人自付部分和十几种重大疾病的特药部分。银保监会政策研究局负责人叶燕斐10月21日在国新办发布会上表示，这类“惠民保”产品实际相当于对基本医疗保险的一个补充保险，但运作上采用地方政府相关部门指导下的商业化、市场化方式，目前全国总参保人数超过了7000万。

叶燕斐介绍，这类产品拓展了现有医保体系的广度和深度，降低了因病致贫、因病返贫的风险，在减轻政府负担的同时，也为保险行业发挥专业优势提供了机遇，提供了平台，是商业健康保险服务民生保障的一种新的探索。“整体而言，目前大多数城市定制型医疗保险项目还处于启动阶段，未经历完整的保险期间。”叶燕斐表示，这一业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还出现亏损。

2020年10月，北京第一款惠民商业补充医疗保险诞生，由北京人寿和安盛天平联合承保的“京惠保”正式上线，第一年投保人数就超过了151万。

北京人寿副总经理李国良表示，虽然北京居民的保险深度和密度都比较高，但不同阶层的人群依然有着就医花费的共同焦虑。“惠民保”定位为大病补充医疗保险，初衷是为避免大额医疗费用导致因病返贫。综合考虑北京居民收入水平、医疗和社保状况及居民对保险的认识，最终把价格定为79元，“它不会构成生活支出的困难，也不影响居民正常的生活。”

据李国良介绍，民政部门的数据显示，北京百岁以上老人有1000多人，其中494人办理了“京惠保”。“其实百岁老人赔付风险很高，79块钱看起来无法覆盖所有理赔，但因为投保基数大，其实是能够承担的。”

2021年的新一轮产品升级中，众惠互助和紫金财险两家保险公司也加入了共同承保体。“除了增加医保外住院自费费用责任外，我们还增加了自费责任、质子重离子责任，并在维持去年17种特药的同时，增加了43种特药。”李国良介绍，今年的产品升级，在医保内住院医疗费用保障100万元（限自付一）和特定高额药品医疗费用保障100万元的基础上，又增加了医保外住院医疗费用保障100万元。医保外住院医疗费用保障免赔额2万元，赔付比例为50%。

“一针要120万元的自费药，是需要接受抗癌治疗家庭的沉重负担。”复星凯特生物科技有限公司商业准入总监汪祥宁以CAR-T细胞疗法举例，阐述特药保障的重要性，“参考北京地区肿瘤发病率情况，新版产品覆盖了肺癌、白血病、淋巴癌、前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等高发癌症，在符合赔付条件的情况下，0免赔额，按90%比例赔付，同时增加质子重离子医疗费用保障30万元。”

考虑到产品主要覆盖大病花费的问题，并非所有人都能达到理赔条件，北京人寿还推出了增值服务。在原有的18种服务基础上，增加了健康促进、疾病预防、健康体检、健康咨询、就医服务、慢病管理、康复护理等健康管理服务项目。不过，这款产品并非对所有患病人群都可保可赔。

被保险人在保单生效日前已被诊断或患有恶性肿瘤、肾功能不全、肝硬化、肝功能不全、脑血管以及糖脂代谢疾病、肺部疾病、系统性红斑狼疮等保险条款约定的5类既往症中的一种或几种的不能理赔，投保后可以理赔的部分也仅限于上述既往症及其并发症以外的其它疾病。

作为一款所有人群都可以承保的短期保险产品，不少人会担心其未来的可持续性。李国良表示，虽然不提供自动续保，但去年投保的用户如果在生效期间患上除外责任中的既往症，今年投保时都视为可保可赔的健康体，“这也是产品很大的连续性。”

60岁以上老年人其实是最需要保险的人群之一，但在北京的惠民医疗保险出现之前，这个年龄段能买到的商业医疗保险很少而且很贵，保费动辄几千元一年。

65岁是一条分界线，大部分商业医疗保险不接受65岁以上的老人投保。“京惠保”的出现在很大程度上解决了这一痛点。

2020年的投保人中，有30%都是老年人，80岁以上的老人有4万多人，其中年龄最大的是111岁。对北京人王鹏来说，“京惠保”是他为母亲“等”到的一份保障。母亲今年80岁，随着父母年龄的增长，王鹏自觉把工作之外的更多时间用来陪伴父母。虽然父母的健康意识都比较强，平时会自己主动锻炼、测量血压，身体不适也会主动和儿女沟通，但王鹏能明显察觉到父母不可避免的衰老，走路比以前更慢，吃饭也比以前少了。他时常忍不住想，父母这么大年纪，要是得场大病怎么办？

他开始留意适合母亲的商业医保，但可供选择的种类并不多。王鹏给自己买了百万医疗保险，本想给母亲也买一份，但因为母亲年龄太大被拒保。去年10月，王鹏的妻子在街上看到了北京人寿的广告，发现这份保险不限年龄，回家商量后，一口气给家里5口人都买了一份。

今年三月，王鹏最担心的事还是发生了。一天晚上，母亲突然呼吸急促，说心脏不舒服，王鹏赶紧叫救护车把母亲送往医院。母亲因心脏病前后住院治疗了几个月，共花费100多万，社保报销后，还需要自费50多万。

申请理赔的过程出乎意料地顺利，线上上传住院发票和门诊病历后，再把材料寄给保险公司，一周左右的时间，王鹏收到了30余万理赔金。王鹏没细想过买这份保险能带来多少帮助，但需要一次性拿出50万元的时候，还是感觉到了经济压力瞬间增大。同样的金额如果分摊到几年里，还能承担，但生病发生在一瞬间，无法回避。

陈晶今年35岁。有了孩子后，她的风险意识“一下子就上来了”，把市面上能买的保险几乎都买了一遍。她给母亲买了2000多一年的百万医疗保险，本想给父亲也买一份，但由于患有糖尿病，父亲不符合投保资格。

几十年前，父母被人忽悠买了一份养老保险，交了几百元钱，后来再也联系不上这家公司。之后，父母对保险一直有偏见，觉得是“骗钱的”。直到前几年，母亲生了一场大病，最后拿到百万医疗保险的理赔，“居然还真的能给我钱呢”。从那以后，父母也开始支持陈晶给自己买保险。

看到“京惠保”的广告后，陈晶发现患有糖尿病的父亲也在可投保人群内，而且价格只有79元，她马上给父亲买了一份，几分钟就完成了投保流程。 陈晶熟悉保险产品的特性，“要是平时花费没那么多的话，到不了自付二两万以上，就意义不大。但如果真的有特别大的病，这个保险就能帮上大忙。”

今年，陈晶的父亲被查出恶性肿瘤，前后几次治疗和手术花费约40万元。她突然想起自己还买了份保险，于是联系保险公司进行理赔，一周左右的时间就收到了约8万元的赔款。

希望未来保险公司能多推出几款针对60岁以上且患有慢性疾病的老人的产品，是王鹏和陈晶的共同愿望，“虽然社保已经很好了，但是真到这种得大病的时候，普通的工薪阶层确实负担挺大的。”

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