血液透析在我国的正式启用始于1973年，90年代后血液透析技术有了很大的进步，在尿毒症患者的维持治疗中占有重要的地位。血液透析是血液与透析液之间进行溶质交换的过程，由透析机、水处理设备、透析液和透析器组成的系统完成。
一、基本原理
血液透析是根据膜平衡的原理，利用半透膜两侧的溶质浓度梯度差，将血液通过半透膜与透析液接触，可透过半透膜的小分子物质进行跨膜运动，最终达到动态平衡。
血液透析中溶质的转运方式有如下两种。
(1)弥散:溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。血液中的代谢产物如尿素、肌酐、电解质等可以通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、醋酸根等也弥散到血液中，起到清除代谢产物并纠正酸碱失衡和电解质紊乱的作用。
(2)对流:在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，其中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。弥散对小分子溶质的清除效果比对流要好，而对流则比弥散清除中、大分子溶质效果更好。
血液透析主要是通过弥散和对流的作用，使血液中可透过的溶质进行交换和清除，达到治疗的效果，对溶质和水分的清除能力主要与透析器的类型、透析时间、溶质分子的大小、血流速度和跨膜压差有关。
二、适应证和禁忌证
(一)适应证
(1)急性肾功能衰竭:有明显的水钠潴留表现;无尿两天或少尿两天以上;血钾达6.0mmol/L以上;血尿素氮大于25mmol/L;少尿伴血肌酐442μmol/L以上;少尿伴每日血尿素氮升高6mmol/L，或每日肌酐升高大于176.8μmol/L。
(2)慢性肾功能衰竭:内生肌酐清除率(Cer) <5-10mL/min、出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎或有难以控制的高血压和高磷血症。
(3)急性药物或毒物中毒:分子量小、蛋白结合率低的药物和毒物易被血液透析清除。安眠。镇静、巴比妥类药物包括眠尔通、安眠酮、地西泮、水合氯醛，氯丙嗪等，解热镇痛药包括乙酰水杨酸、非那西丁、扑热息痛，三环类抗抑郁药包括阿密替林、多虑平等，心血管药包括洋地黄类、奎尼丁、苯妥英钠、硝普钠等，肾毒性、耳毒性抗生素包括氩基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等，毒物包括有机磷类、四氯化碳、三氯乙烯，砷、汞等。
(4)难治性充血性心力衰竭、急性肺水肿等。
(二)禁忌证
目前血液透析无绝对禁忌证，但以下情况应慎用:休克或低血压，严重的出血倾向，心功能不全或严重的心律失常不能耐受体外循环，恶性肿瘤晚期，精神失常的患者，脑血管意外的患者等。
三、临床实施
(一)血管通路的建立
目前，对血管通路方式的选择主要根据肾功能衰竭的类型和透析的紧急性，分为暂时性血管通路和水久性血管通路。
1.暂时性血管通路
本方法操作简单，可以立即建立并使用，适用于紧急、短期内实施血液净化治疗，一般能维持数小时至数月。常用的方法包括以下三种。
(1)直接动静脉穿刺:临床较常使用，但动脉穿刺置管存在血栓形成、肢体坏死、动脉瘤等并发症。(2)经皮中心静脉穿刺:是目前暂时性血管通路建立的首选、常用方法，可选择经皮颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉置管。
(3)动静脉外瘘:又称为Quiton-Scribner分流，由于外瘘容易感染并影响行动，目前已被中心静脉置管取代。
2.永久性血管通路
本方法主要适用于维持性血液透析治疗，主要包括动静脉内瘘和移植动静脉内痿，前者最常用，后者主要用于自身血管条件差、静脉纤细或短缺，或经过多次内瘘吻合自身血管已无法利用时。
(二)血泵的应用
血泵是连接血液透析动脉系统和静脉系统的动力装置，它将动脉系统的血液输送到透析器，再输送回患者体内，血液透析时血流速度常设定为200-300mL/min。
(三)透析器
目前临床上多采用有中空纤维的透析器，其体积小、透析面积大。根据制作材料的不同分为纤维素膜和合成膜，纤维素膜如醋酸纤维素膜、铜仿膜等，合成膜如聚丙烯腈膜、聚乙烯醇膜等，临床上使用的透析器多为纤维素膜。
(四)透析液
透析液的基本要求为不含杂质、无菌、无离子和无致热源，其内所含的成分与正常血浆内各电解质浓度相当，而渗透浓度可高于血浆。透析液的成分和性状与血液透析时溶质的清除相关，并且水质不纯容易引发并发症，如硬水综合征等，目前采用反渗透水处理保证达到理想水质要求。对于小儿、高龄、心血管功能不稳定等患者由于不能耐受醋酸盐透析液，因此多选用碳酸盐透析液。透析液以与血流速度相反的方向流经血液透析器中空纤维以外的空腔，实现血液透析。
(五)抗凝技术
血液透析时为防止透析器和血液管道凝血，需要进行抗凝。常用的抗凝方法有以下四种。
(1)全身肝素化法:首剂2000U于透析开始时静脉注入，并以1200U/h动脉端泵入，透析结束前30~60min停用。
(2)局部肝素化:用于有明显出血倾向的患者，从透析器前注入肝素，同时透析器后鱼精蛋白中和肝素。
(3)低分子肝素法:静脉注射首剂4000U，维持剂量为750Uh，对有出血倾向和活动性出血患者较普通肝素安全。
(4)无肝素透析法:用于有活动性出血的患者。透析前用含肝素的生理盐水冲洗并浸泡10~15 min,然后用生理盐水冲洗后使用。透析中尽量提高血流量，每隔15-30min用生理盐水100-200mL冲洗透析器。
四、并发症
(一)急性井发症
(1)失衡综合征:是在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经系统为主要表现的综合征。产生原因是透析时血液内的代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊髓中的尿素及其他物质受血脑屏障的限制，浓度下降较慢，因此形成了血浆和脑脊液之间的渗透浓度差，使水分进人脑组织，从而造成脑水肿和脑脊液压力增高，出现神经系统的症状。防治措施是缩短首次透析的时间，减慢尿素的下降速度，适当提高透析液中钠和葡萄糖的浓度。
(2)首次使用综合征:首次使用综合征是使用新透析器发生的一组症候群，分为严重的过敏现象(I型反应)和胸痛、背痛等非特异性症状(Ⅱ型反应)，I型反应多发生在透析开始后5~30min，每出售10万个透析器中约有5个会发生过敏现象;Ⅱ型反应多发生在透析1h内,每100次透析中有3-5次非特异性症状的发生。
(3)低血压:引起低血压的原因主要有:①超滤过高过快，超过了组织间液对血浆的再充盈率;②采用醋酸透析液时醋酸盐使外周血管扩张,抑制心肌收缩力;③透析膜生物相容性差，血液与滤膜接触，激活补体或炎性介质释放，引起低血压和休克;④晶体物质被迅速清除，血浆晶体渗透压降低，细胞外液量减少，细胞内水肿;⑤透析液受污染，细菌产生的内毒素可以弥散入血，引起低血压;⑥医源性低血压是在肾脏替代治疗开始之前短时间内或之后给予抗高血压药物或血管扩张药引起的，避免在血液透析开始前4h内或更长时间给予抗高血压药物(随药物半衰期而定)。
(4)高血压:透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤导致血浆肾素活性增高、失衡综合征、紧张恐惧，特别是原有高血压的患者。
(5)心律失常:常见的原因是高钾血症和低钾血症。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自主心律等，透析中发生快速性心室异位节律较少见。
(6)出血:常见的原因为肝素引起的各种内出血，还可以由于动静脉导管的压力过高引起泵管破裂或导管连接处松脱，引起大出血。
(7)肌肉痫性痉挛:多见于透析时低血压，超滤过多或透析液中钠浓度较低，可通过提高透析液钠浓度预防肌肉痉挛的发生。
(8)透析液配制异常:透析液配制中各种成分的比例异常可以引起低钠、高钠、低钾、高钾等，透析液中有害物质超量会造成透析性脑病及溶血。
(9)空气栓塞:是致命的并发症，主要由于装置漏气或管道破损使空气沿管路进入体内。
(10)发热。透析刚开始出现的发热可能由于:①管道冲洗不净，残留的消毒剂;②透析器装置灭菌时间不足，或透析器中细菌繁殖产生内毒素;③透析过程中的输血或输液反应。
(二)远期并发症
(1)贫血:肾衰导致的慢性贫血，并且每次透析中失血和频繁化验检查需要抽血，使贫血更难以纠正。(2)淀粉样变:血液透析对清除体内β:微球蛋白的能力较差，因此血液中β:微球蛋白的浓度长期升高，与透析引起的淀粉样变性有关。
(3)透析性脑病长期血液透析引起的进行性脑病，多见于透析的2~3年后，发病原因之一可能与脑组织中铝浓度升高有关系。
(4)病毒性肝炎:血液透析患者经输血注射或接触血液污染的医疗器械发生病毒性肝炎的机会明显增加。
(三)永久性血管通路的并发症
1.直接动静脉内瘘的并发症
(1)血栓形成:早期动静脉血栓形成多出现在术后24h内，应立即再次手术。后期血栓形成常见于过早使用尚未成熟的动静脉内瘘，应严格掌握首次使用动静脉内瘘的时间一般在3~4周后。
(2)出血:常发生在术后24h内。
(3)假性血管瘤:主要由静脉血管局部扩张引起，一般不需特殊处理。(4)感染:应及时使用敏感抗生素，必要时切除感染灶，关闭内痿。
(5)动静脉分流量过大导致心脏负荷过重:常见于心功能不全的老年患者，吻合口内径≤4mm发生少。
2.移植血管的动静脉内瘘的并发症
其主要为栓塞和感染。移植血管栓塞发生率高于直接动静脉内瘘，自体和异体血管栓塞的发生率高于人工血管。血管栓塞主要与移植血管材料的生物相容性、术前处理和血管吻合技术有关。移植血管感染主要与穿刺有关，穿刺时应严格无菌操作。
